מבוטחת, קשישה סיעודית, ביקשה לקבל את כספי הפוליסה ולאחר שדקלה סירבה פנתה לבית המשפט. לתביעתה, לא צריפה המבוטחת חוות דעת רפואית, כפי הנהוג בתביעות נזיקין. דקלה הגישה בהתאם בקשה למחוק את תביעתה על סף, אך בית המשפט סירב לקבל את הבקשה, תוך שהוא מקבל את נימוקי משרדנו, כי מצב סיעודי אינו רפואי, אלא מצב הנתון לפרשנות תנאי הפוליסה על ידי השופט. עיינו בהחלטה הייחודית.
חברות הביטוח אינן מקלות על מבוטחים סיעודיים התובעים תגמולים מכוח ביטוח סיעוד, וזאת בלשון המעטה. במקרים רבים, נדחות לתגמולי סיעוד מצד חברות הביטוח תוך הישענות על תירוצים חסרי בסיס והצבת דרישות למסמכים מיותרים, מתוך ניסיון לרפות את ידי המבוטחים הקשישים, השרויים גם בכך במצוקה, בתקווה שיזנחו את תביעתם לתגמולים.
דוגמה מובהקת לכך היא התנהלות חברת הביטוח "דקלה" מול אחת מלקוחות משרדנו. הלקוחה, חולה סיעודית בת למעלה מ-80, פנתה אלינו לאחר שהמבטחת דחתה את תביעתה לתגמולים מכוח פוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי, שאליה הצטרפה בזמנו. על אף שבבדיקות תפקוד ותלות שבוצעו לה בקופת חולים ובביטוח הלאומי, נמצא שהמבוטחת תלויה במידה רבה בזולת לביצוע רוב פעולות היומיום, כגון רחצה, הלבשה והתניידות, טענה דקלה כי מצב המבוטחת אינו עונה על הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה.
גם לאחר שהגשנו לבית משפט השלום בתל אביב תביעה בסדר דין מקוצר נגד דקלה, בשם המבוטחת, ניסתה המבטחת להכשיל את ההליך ודרשה למחוק את התביעה על הסף בנימוק שלא צורפה לתביעה חוות דעת רפואית בדבר מצבה התפקודי של המבוטחת. לשמחתנו, עם זאת, הניסיון לא צלח, שכן בית המשפט קיבל את עמדתנו כי אין חובה לצרף חוות דעת רפואית לתביעת סיעוד.
במוקד הדיון בבית המשפט עמדה תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי. התקנה קובעת כי צד לתביעה אזרחית שרוצה להוכיח "עניין שברפואה" לביסוס עילת התביעה, נדרש לשם כך לצרף לתביעה חוות דעת של רופא. אומנם במקרה הנדון צורפו לתביעה טופס הערכת תפקוד שבוצעה למבוטחת ע"י אחות קופת חולים וכן ממצאי בדיקת התלות של הביטוח הלאומי, אך דקלה טענה כי לא די בכך וכי לאור תקנה 127, היה על המבוטחת לצרף חוות דעת רפואית להוכחת מצבה הסיעודי.
תשובתנו לכך הייתה שהקביעה אם מבוטח נמצא במצב סיעודי או לא אינה עניין שברפואה ולכן ממילא הדרישה לחוות דעת רפואית אינה חלה במקרה זה. מצב סיעודי בפוליסה, טענו, מוגדר על פי יכולת תפקוד, שכדי להעריכה יש צורך בנתונים עובדתיים, שאותם בית המשפט יכול לפרש גם ללא חוות דעת רפואית. זאת בניגוד לתביעה לפיצוי בגין נזקי גוף או תגמולי אובדן כושר עבודה, למשל, שאז נדרשת חוות דעת רפואית לצורך ביסוס הקשר הסיבתי בין מצבו הבריאותי של התובע לבין תאונה שאירעה לו או מחלה שפקדה אותו.
נימוק זה שהצגנו התקבל ע"י בית המשפט, וכך נדחתה בקשת דקלה למחיקת התביעה על הסף. השופטת עינת ארד קבעה כי אין צורך בחוות דעת רפואית כדי לקבוע אם מצב המבוטחת עונה להגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה, וכי ניתן לבחון שאלה זו על בסיס פרשנות של הממצאים העובדתיים שנקבעו לגבי תפקודה של המבוטחת ע"י אחות קופת חולים.
בהחלטתה הביעה השופטת את עמדתה העקרונית, כי תביעה לתגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי, להבדיל מתביעה המצריכה הוכחת קשר סיבתי בין מצב רפואי לאירוע כלשהו, אינה "עניין שברפואה" ולכן תקנה 127 לא חלה על תביעות אלה. כתימוכין לכך ציינה שכבר נקבע בפסיקה, כי הערכת מצב סיעודי לצורך קביעת זכאות לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי מוטלת על אחות סיעודית ולא על רופא. עוד ציינה כי יש לפרש את תקנה 127 בצמצום כדי לא לחסום את דרכם של תובעים לבית המשפט.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)