תאגיד ביטוח אינו יכול להתעלם ממהות הכיסוי הביטוחי בביטוחי סיעוד ולערוך בדיקות כמותיות, בשונה מבדיקות מהותיות. בית המשפט קיבלת תביעת סיעוד תוך שהוא מבהיר בפסק דינו כי לא ניתן לכמת רמת תלות כפי שנהגה ועשתה כלל ביטוח שימוש. עוד מוסיף, כי על מנת להוכיח מצב סיעודי, אין חובה לצרף חוות דעת. ניתן להסתפק בתיעוד רפואי ועדויות תומכות.
במערכת היחסים שבין מבוטח ותאגיד ביטוח, ודאות תשלום התגמולים בעת צרה, קרי, בהתקיימות מקרה הביטוח, הינה הבסיס לקיומו של ענף הביטוח. כאשר מקרה הביטוח מוגדר בצורה עמומה, הנתונה לפרשנות, מתחילות בעיות לצוף ולערער את הבסיס הקיומי של ענף הביטוח.
ככל שמקרה הביטוח יוגדר בצורה ודאית יותר, חד ערכית, באופן שאינו נתון לפרשנות, כך תגדל הודאות, אשר תטיב בסופו של דבר עם הענף כולו. לצורך העניין, בביטוח חיים, מוגדר מקרה הביטוח "מותו של המבוטח". ברי, כי לא ניתן לעורר מחלוקת פרשנית בנוגע למקרה הביטוח בפוליסת ביטוח חיים. ודוק, או המבוטח איבד את חייו, או שלא.
הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, היתה ערה למצוקתם של חולים סיעודיים רבים, אשר נדחו לנוכח מחלוקת פרשנית הנוגעת לדבר קיומו של מקרה הביטוח בפוליסת סיעוד. בבירור שערכה, נמצא כי תאגידי הביטוח עורכים מבחנים הנוגדים את תכלית מהות הכיסוי הביטוחי, ולפיכך החליטה לנסות לעשות סדר בדברים באמצעות חוזר שנשלח לאחרונה למנהלי חברות הביטוח.
בחוזר הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון משנת 2003, מוגדר מקרה ביטוח סיעודי, כאי יכולת של המבוטח לבצע באופן עצמאי לפחות 50% של 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות (ניידות, מעברים, אכילה, הלבשה, רחצה ושליטה על סוגרים), בשל תפקוד ומצב רפואי ירוד, שנגרמו בשל חולי, תאונה, או מגבלה רפואית, ולחילופין כאשר המבוטח נחשב תשוש נפש, כשהכוונה למבוטח הסובל ליקוי קוגניטיבי כתוצאה ממחלה דמנטית כגון אלצהיימר, בעטיו הוא זקוק להשגחה במרבית שעות היממה.
בנקל ניתן להיווכח כי ההגדרה אינה חד ערכית, וכי מעוררת שאלות קשות, כאשר המרכזית ביניהן היא כיצד ניתן לקבוע כי המבוטח מתקשה ביותר מ 50 אחוז בפעולה? האם הכוונה למצבו בו המבוטח לא מסוגל להתקלח ו/או להתלבש לבד, כי אם בעזרת אדם אחר? האם חוסר יכולת לבצע את פעולת הרחצה ו/או ההלבשה של פלג הגוף התחתון בלבד, עונה אחר ההגדרה? המענה לשאלות אלו לא פשוט. לצערם של מבוטחים רבים, תאגידי הביטוח הבינו די מהר את הבעיה וניצלו זאת לטובתם. בעוד המבוטחים נשענים על בדיקה מהותית, מיהרו תאגידי הביטוח לערוך בדיקה כמותית וחילקו את הפעולות היומיומיות לתתי פעולות, באופן מלאכותי ומקומם.
בעמדה מיום 25.1.15 שנשלחה על ידי הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, נאסר על מנהלי התביעות בתאגידי הביטוח לערוך בחינה כמותית אודות הפעולות היומיומיות. בחינה שכזאת, מבהירה הממונה, חוטאת תחת מהות ותכלית הכיסוי הביטוחי.
כך הובהר כי מבוטח המסוגל ללבוש ופשוט פרטי ביגוד של פלג הגוף העליון בלבד, לא ניתן לומר כי אינו סיעודי וכי מסוגל לבצע את החלק המהותי של פעולת ההלבשה.
יישום המבחן הכמותי, נדחה אף לאחרונה בפסק דין, הראוי לשבח, שניתן על ידי כבוד השופט יעקב שקד.
משה, יליד 1919, בוטח בפוליסת סיעוד של חברת הביטוח כלל. החל משנת 2012 חלה התדרדרות במצב בריאותו, והוא החל לסבול מקושי במעברים, בהלבשה, ברחצה, באכילה ושליטה על סוגריו. מומחה רפואי (ד"ר ג'רמי ג'ייקובס) שבדק את משה קבע, כי הוא סיעודי וזקוק לעזרה צמודה במשך 24 שעות ביממה. ואולם, בקשתו של משה לקבלת תגמולי הביטוח להם הוא זכאי מכוח פוליסת הסיעוד נדחתה. "אינך ממלא אחר תנאי מקרה הביטוח", טענו נציגי כלל.
בשארית כוחותיו נאלץ משה להגיש תביעה לבית המשפט, כשלמרבה הצער, במהלך בירור תביעתו הוא הלך לעולמו.
נציגי כלל טענו כי משה היה מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות וכי אינו זקוק לעזרה. כך נטען, כי משה מסוגל היה ללבוש חולצה באופן עצמאי, אך התקשה בלבישת מכנסיו, וכי יכול היה להיכנס ולצאת מהמקלחת, על אף שנדרש להשגחה בזמן פעולת הרחצה. עוד טענו נציגי כלל, כי משה יכול היה לרחוץ את פלג גופו העליון, אך לא את פלג גופו התחתון.
השופט יעקב שקד ביקר בחריפות את התנהלות כלל – "קביעה מקוממת, לא ברורה על פניה, ואף מתחכמת". המשמעות של האמרה "סיוע ביותר מ 50 אחוז בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות" אינה מבחינה כמותית, הבהיר השופט, שהרי לא ניתן באמת לכמת עד כמה זקוק אדם לעזרה. במצב בו קיימת חוסר יכולת מהותית לביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, די בכך כדי להכיר במבוטח כסיעודי.
עוד הוסיף השופט שקד כי ניתן להוכיח שאדם סיעודי לא רק באמצעות חוות דעת אלא גם באמצעות עדויות תומכות, כגון עדויות של בני המשפחה, אשר יש בהן כדי להשלים את האמור במסמכים הרפואיים.
בסיכומו של דבר נקבע כי כלל התנהלה בחוסר תום לב כלפי המנוח אשר רכש כיסוי ביטוחי. לפיכך, הורה על חיוב כלל, בנוסף לתשלום תגמולי הביטוח, החזר פרמיות, שכר טרחת עו"ד והוצאות משפט, אף ריבית עונשית, לנוכח התנהלותה חסרת תום הלב.
[ת"א 14387-08-13 עזבון המנוח שטינמץ נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)