מבוטחים רבים משלמים לחברות הביטוח פרמיה חודשית בידיעה שאם ילכו לעולמם עקב תאונה או מחלה, חברת הביטוח תשלם למוטבים שקבעו בפוליסה, את תגמולי הביטוח. לעיתים, רכישת הכיסוי אף אינה מתוך בחירה, אלא מחויבת כחלק מהליך נטילת הלוואת משכנתא. למרבה הצער, במציאות החיים, אנו עדים לכך שחברות הביטוח דוחות מעת לעת תביעות ביטוח חיים, באופן המנוגד לתנאי הפוליסה ולהוראות הדין. מוטבים רבים מוצאים עצמם עומדים בפני שוקת שבורה ונאלצים להתמודד עם תאגיד הביטוח ולעמוד על זכותם, אף שאין בידם הכלים המתאימים לעשות כן.

לכן, ראינו לנכון לערוך עבורכם ולמענכם מדריך מקצועי, במסגרתו נלווה אתכם מהתרחשות האירוע הביטוחי המצער, דרך הגשת תביעת ביטוח החיים לחברת הביטוח על ידי המוטבים, בירורה והדרכים העומדות לרשותכם במקרה של דחייה.

אם אתם מוטבים של פוליסת ביטוח חיים ויקירכם הלך לעולמו, אנו מקווים שמדריך זה יסייע לכם לממש את זכויותיכם. נתחיל? קדימה.

מהו ביטוח חיים?

ביטוח חיים נועד להבטיח שעם פטירתו של המבוטח, המוטבים שבחר יקבלו לידיהם את תגמולי הביטוח בהיקף שנקבע בפוליסה. ביטוח חיים הוא למעשה הביטוח היחיד בו המבוטח דואג כל חייו לכך שאם יקרה לו דבר מה וילך לעולמו, יקיריו יקבלו תגמולי ביטוח אשר יקלו עליהם ויביאו להם ביטחון כלכלי. התגמולים יכולים להיות משולמים בקצבה חודשית או בתשלום חד פעמי, כפי שנקבע בפוליסה. במקרה שבעל הפוליסה לא ציין מיהם מוטבי הפוליסה, יורשיו יקבלו לידיהם את התגמולים.

ביטוח חיים יכול להירכש גם במסגרת הלוואת משכנתא. לרוב, כאשר אדם רוכש דירה, הוא לוקח הלוואת משכנתא וכחלק מעסקת ההלוואה, עומד הבנק על רכישת ביטוח חיים, במסגרתו יירשם כמוטב בלתי חוזר. כך, מבטיח הבנק כי אם הלווה ילך חס וחלילה לעולמו, הביטוח יפדה את תקרת ההלוואה. ביטוח זה יספק באופן עקיף רשת ביטחון גם למשפחתו של הלווה שכן במקרה בו ילך לעולמו, חברת הביטוח תחזיר לבנק את יתרת הלוואת המשכנתא.

אם כך, לעומת ביטוח חיים רגיל בו זהותו של המוטב נקבעת על ידי המבוטח, בביטוח חיים במסגרת הלוואת משכנתא המוטב הבלתי חוזר, כלומר שלא ניתן לשנותו אלא באישורו, הוא הבנק. במקרה בו תגמולי הביטוח גבוהים מיתרת ההלוואה, הביטוח יפדה את תקרת ההלוואה, והיורשים יקבלו את הסכום הנותר.

אירע האירוע הביטוחי, כיצד מתקדמים?

מסירת הודעה והגשת טפסי תביעה

כאמור בקרות האירוע הביטוחי, כלומר פטירתו של המבוטח, קמה למוטבים שבחר הזכות לקבלת הגמלה מחברת הביטוח. זכות זו מותנית במסירת הודעה והגשת תביעה לחברת הביטוח בצירוף כל המסמכים הרלבנטיים ואישורה.

על המוטבים למלא טופס תביעה ולהגישו לחברת הביטוח. ניתן להוריד את הטופס מהאתר של חברת הביטוח. בנוסף יש לבחון היטב מהם המסמכים שיש לצרף לתביעת ביטוח החיים. אי צירוף מסמכים עלול לגרום לעיכוב בבירור התביעה. לרוב יש לצרף תעודת פטירה של המבוטח, ובמקרה שהמבוטח נפטר בבית חולים, יש להמציא סיכום מחלה. כמו כן, על המוטבים לצרף צילום תעודת זהות וצילום המחאה.

מומלץ לשמור העתקים של המסמכים המצורפים לתביעה וכן לשמור כל מסמך שעשוי להיות רלבנטי. זאת למקרה שהתביעה תידחה על ידי חברת הביטוח ויהיה צורך להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.

חשוב לוודא שטופס התביעה התקבל בחברת הביטוח ואף לבקש אישור בכתב המעיד על כך. מומלץ להגיש את התביעה מוקדם ככל האפשר, שכן רק לאחר הגשת התביעה עם כל המסמכים המצורפים אליה, תחל חברת הביטוח לברר את חבותה כלפי המוטבים. חברת הביטוח מחויבת למסור את תשובתה תוך 30 ימים מקבלת מלוא המידע הדרוש לה לבירור התביעה. משמע, ככל שהתביעה תוגש מאוחר יותר, כך תתעכב קבלת התגמולים. [ראו בנוסף: הדרך הבטוחה לקבלת תגמולים מחברת ביטוח].

מימוש הזכות בטרם תחלוף תקופת ההתיישנות

סיבה נוספת להגשת התביעה מוקדם ככל האפשר היא תקופת ההתיישנות המקוצרת של תביעות ביטוח חיים. בעוד תקופת ההתיישנות בתחום האזרחי היא 7 שנים, בתחום הביטוח ההתיישנות עומדת על 3 שנים. כלומר אם חולפות למעלה משלוש שנים ממקרה הביטוח, במקרה זה מות המבוטח, לא ניתן יהיה להגיש תביעה למבטחת. בחודש נובמבר 2020 תוקן חוק חוזה הביטוח באופן המאריך את תקופת ההתיישנות במספר ענפי ביטוח, וביניהם ביטוחי חיים, לתקופה בת 5 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. אך, נקבע כי הינו ביחס לחוזי ביטוח שייכרתו או יחודשו לאחר התיקון.

חשוב להדגיש כי הגשת תביעה לחברת הביטוח על ידי המוטבים אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. אם הוגשה תביעה לחברת הביטוח, והתביעה לא הוכרעה עד תום תקופת ההתיישנות – חלון ההזדמנויות נסגר והמוטב לא יוכל לדרוש את התגמולים. תביעות ביטוח עלולות להיגרר ולהתעכב, לעתים אף ביוזמתה של חברת הביטוח, על מנת להגיע למועד בו התביעה תתיישן והמוטב יהיה מנוע מלממש את זכויותיו. חשוב לדעת כי רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

מומלץ להגיש את תביעת הביטוח בהקדם ובמקרה שהטיפול בתביעה מתמשך מומלץ לעצור את מרוץ ההתיישנות על ידי פנייה לחברת הביטוח בבקשה מתאימה. בהקשר זה, חשוב לעמוד על אישור רשמי בכתב, ולא להסתפק בתשובה בעל פה. אפשרות נוספת היא הגשת תביעה משפטית, וזאת כדי להבטיח עצירה של מרוץ ההתיישנות.

אם תביעת ביטוח החיים שהגשתם לחברת הביטוח נדחתה, מומלץ לבדוק את המשך הטיפול בתביעה במהירות. פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח חיים ללא בסיס משפטי מוצק, והיוועצות עם עורך דין בעל ניסיון בתחום יכולה להביא למימוש זכויותיכם. אך יש להקפיד לעשות זאת בטרם תחלוף תקופת ההתיישנות.

תום בירור החבות: קבלת התביעה או דחייתה

בתום בירור החבות, נדרשת חברת הביטוח לבצע אחת משתיים: קבלת התביעה ותשלום תגמולי הביטוח למוטבים, או דחיית התביעה ומסירת מכתב הכולל את כל נימוקי הדחייה.

התגמולים ישולמו בפרק הזמן  שנקבע כאמור בחוק, כלומר שלושים ימים ממועד קבלת מלוא המידע הדרוש לבירור החבות. איחור או עיכוב בלתי מוצדק, עשוי להעמיד את חברת הביטוח בפני סנקציות, ובכלל זה תשלום ריביות, לרבות ריבית עונשית.

ככל וחברת הביטוח מצאה לנכון לדחות את התביעה, כפי שיובהר בהמשך, מוטל עליה למסור למוטבים מכתב הכולל את מלוא נימוקי הדחייה, באופן אשר יאפשר למוטבים להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה משפטית. בפסיקה אף נקבע כי מכתב זה תוחם את גדר המחלוקת בין הצדדים.

בנקודה זו, מתעוררת השאלה מהם הנימוקים השכיחים ביותר לדחיית תביעות ביטוח חיים מצד תאגידי הביטוח? ובכן, מגוון הנימוקים לדחייה רחב, ונוגע לרוב למחלוקות הקשורות להליכי רכישת חוזה, חובות גילוי ותנאי החוזה. ננסה לעמוד בקצרה על מספר נימוקים שכיחים.

נימוקים שכיחים לדחיית תביעות ביטוח חיים

לעיתים, מדובר בנימוקים הנוגעים לתנאי הכיסוי שנרכש, ובחלק אחר מהמקרים (מורכב יותר) מדובר בנימוקים הנוגעים להליכי הכריתה והגילוי של המבוטח. בכל הנוגע למצב האחרון, מדובר למעשה במקרים בהם המבוטח עצמו לא יהיה נוכח, ככל ותתעורר מחלוקת. זהו למעשה קושי רב, המאפשר לעיתים לחברות הביטוח לדחות את זכאותם של המוטבים בפוליסה, בטענות שונות הנוגעות לעצם הקבלה לביטוח של המבוטח.

לרוב, התשלום שנאלצות חברות הביטוח לשאת למוטבים גבוה במיוחד, ומכיוון שכך פעמים רבות אלו  נאחזות בטענות שאין להן אחיזה במציאות העובדתית או המשפטית, ותוך כך מותירות את המוטבים ללא תגמול. לכן גם, לא מומלץ לקבל את נימוקי הדחייה ככתבם וכלשונם, ויש לבחון את חוקיות הדחייה בעזרת עורך דין הבקיא בתחום.

כך לדוג', לעיתים טוענות חברות הביטוח להסתרה של המבוטח בכל הנוגע למצב רפואי בו היה נתון ואשר מתגלה רק בעת שנפטר. במקרה כזה מנסות חברות הביטוח להתנער מתשלום למוטבים של סכום הביטוח. כלומר, לטענת חברת הביטוח, אילו היה המבוטח מגלה בעת ההצטרפות, באופן כן ומלא, את כל המידע אודות מצבו הרפואי, לא היה מתקבל לביטוח, או היה מתקבל בתנאים אחרים. לעיתים אף נדרשת חברת הביטוח להוכיח כי ההסתרה נעשה בכוונת מרמה. ברי, כי מדובר בטענה שקשה להוכיחה כאשר המבוטח כבר הלך לעולמו.

מעבר לאמור, ישנן טענות נוספות אותן מעלות חברות הביטוח בעת שהן נדרשות לשלם תגמולי ביטוח למוטבים בפוליסות ביטוח חיים. במקרה שכזה חשוב לבחון היטב את הסיבה לדחייה שמעלה חברת הביטוח, ולא לקבלה כלשונה.

במקרים רבים תביעות ביטוח החיים קשורות בהלוואת המשכנתא שנוטלים בני זוג, למקרה שחו"ח אם מי מהם ילך לעולמו, תפרע חברת הביטוח את הלוואת המשכנתא. גם בנושא זה, קיימים מקרים רבים בהם חברות הביטוח מנסות להתנער מלשלם את שהתחייבו לו, בטענות שונות. לכן כאמור, מומלץ לבחון בקפידה כל טענת דחייה.

היות ומגוון הנימוקים רחב, וקצרה היריעה להכיל את כולם במסגרת מדריך זה, ריכזנו עבורכם את עיקר נימוקי הדחייה:

1. הפוליסה בוטלה בשל אי תשלום פרמיות: לעיתים, טוענות חברות הביטוח כי הפוליסה בוטלה קודם לפטירת המבוטח, מכיוון שלא שולמו דמי הביטוח ובכך הפר המבוטח את חוזה הביטוח. לצורך קבלת נימוק זה בבית המשפט, נדרשת חברת הביטוח להוכיח כי פעלה בהתאם להוראות סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח ושלחה למבוטח דרישת תשלום בגין פיגור בתשלום הפרמיות. לפי הסעיף, במידה והמבוטח לא העביר למבטחת את התשלום עבור הפרמיות תוך 15 ימים מקבלת דרישת התשלום, על המבטחת לשלוח לו התראה נוספת המבהירה כי הפוליסה תבוטל באם המבוטח לא יעביר את התשלום בתוך 21 ימים. רק אם תוכיח המבטחת שהודעות אלה התקבלו על ידי המבוטח, תוכל להשתמש בנימוק זה. ביחס לכך, נקבע בפסיקה, כי תנאי לעמידה בתנאי סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח, הוא שמכתבי ההתראה הגיעו לידיעת המבוטח, ולא משנה הדרך ובלבד וההודעה נתקבלה אצל המבוטח. כל ספק בעניין זה, עומד לרעת המבוטח.
2. חריג המופיע ב"אותיות הקטנות": חברות הביטוח עשויות לטעון כי האירוע שאירע מוחרג בתנאי הפוליסה ולכן המוטבים אינם זכאים לתשלום. חשוב לדעת כי בהתאם להוראות החוק, על המבטחת למסור למבוטח העתק מלא של הפוליסה עם הצטרפותו לביטוח לרבות העתק של הסעיפים המפרטים למבוטח אילו מקרים מכוסים בפוליסה ואילו מקרים הוחרגו ממנה. חברת הביטוח אף נדרשת להבליט ולהדגיש את הסייגים לכיסוי הביטוח. על מנת שהמבטחת תוכל לטעון כי המקרה הביטוחי מוחרג מן הפוליסה, עליה להוכיח כי היא מסרה העתק של הפוליסה למבוטח, במסגרתה הבליטה והדגישה את הסייגים לכיסוי. עליה אף להוכיח כי עמדה בחובות הגילוי ועמדה על סייגים אלו עוד בשלב צירופו של המבוטח לביטוח. אם לא תוכל להוכיח זאת, לא תוכל לטעון לחריג ולהיעדר כיסוי ביטוחי.
3. הפרת חובת הגילוי: טענה שכיחה במסגרתה טוענת המבטחת כי המבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי בעת רכישת הפוליסה וכי אם הייתה מודעת לאותו מידע הייתה מסרבת לבטחו או לחילופין מבקשת פרמיות גבוהות יותר. במקרים אלו חובת ההוכחה מוטלת על חברות הביטוח. בעוד סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח העוסק בחובת הגילוי של המבוטח קובע כי על המבוטח לענות בצורה כנה ומלאה לשאלות המבטחת, וסעיף 7 לחוק קובע כי המבטחת רשאית לבטל את הפוליסה במקרה של הפרה של חובת הגילוי מצד המבוטח – עדיין החוק מגן על המבוטח מפני מבטחות שנתלות בטענה זו כדי להתנער מתשלום התגמולים. החוק קובע (בסעיף 8) כי במקרים בהם אותו מידע רפואי שהמבוטח לא גילה למבטחת, לא השפיע על מקרה הביטוח, וכן במקרים בהם המבטחת ידעה על אותו מידע רפואי בשעה שרכש המבוטח את הפוליסה – המבטחת אינה יכולה להתנער מאחריות (למעט אם הוכחה כוונת מרמה). חשוב לדעת שאם עברו 3 שנים מהצטרפות המבוטח לפוליסה, חובת ההוכחה המוטלת על המבטחת מוגברת – עליה להוכיח כי המבוטח הפר את חובת הגילוי בכוונת מרמה.
4. מחלוקת בדבר זהות המוטב: לעיתים, זהות המוטב אינה ברורה, או נתונה לפרשנות. כך למשל, במקרה שבו מבוטח הגדיר את אשתו כמוטבת בפוליסה, אך לימים, טרם פטירתו התגרש ולו יורשים שאינם רשומים כמוטבים בפוליסה. לרוב, על מנת להימנע ממצב שבו היא נדרשת לתשלום כפול, או לתביעות משפטיות, מעבירה חברת הביטוח את ההכרעה לידי הערכאות השיפוטיות. דהיינו, מתנערת מתשלום ומבקשת מבית המשפט לקבוע למי עליה לשלם.

תביעתכם נדחתה? דרשו מכתב דחייה

זכרו כי פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות שלא כדין תוך ניצול של פערי הידע בינן לבין המוטב או המבוטח. משאלת ליבן היא שתקבלו את הדחייה כלשונה ותרימו ידיים, אך אנו ממליצים לכם לא להתייאש ולבדוק האם הדחייה חוקית. פעמים רבות מוטבים מגלים שהם זכאים לתגמולים למרות שתביעתן נדחתה.

אם תביעתכם נדחתה, חברת הביטוח מחויבת להעביר לכם מכתב המודיע על הדחייה ועל הטעמים לדחייה, מכוח חובת ההנמקה שקבע המפקח על הביטוח. חברות הביטוח מחויבות לנמק בכתב את הסיבות לדחייתה של התביעה, בכדי שהמבוטחים, או במקרה זה המוטבים, יוכלו להסיק אם ברצונם לערער על הדחייה ולהגיש תביעה לבית המשפט.

מכתב הדחייה שופך אור על הסיבות שבעטיין נדחתה התביעה והמוטב יכול לשקול אם המקרה מצדיק הגשת תביעה לבית המשפט. חשוב לציין שברגע שחברות הביטוח שולחות למבוטח או למוטב מכתב דחייה מנומק, הן מנועות מלהעלות בבית המשפט טענות נוספות מלבד אלו שצוינו במכתב הדחייה. חברות הביטוח יורשו להעלות טיעונים נוספים רק במקרים חריגים כמו למשל במקרה של מידע חדש שלא ידעו עליו לפני כן.

לפיכך, במקרה שתביעתכם נדחתה, דאגו לקבל לידיכם את מכתב הדחייה. כמו כן מומלץ להתייעץ עם עורך דין בעל ניסיון בתחום הביטוח בנוגע לכדאיותה של תביעה משפטית.

אנו ממליצים לכם לא להגיב למכתב הדחייה. כאמור חברת הביטוח מוגבלת בבית המשפט לאותם טיעונים שהציגה במכתב הדחייה. אם תגיבו למכתב הדחייה, למעשה תאפשרו בכך לחברת הביטוח להרחיב את הנימוקים שלה או להציג נימוקים נוספים לדחייה. כך למעשה תספקו לחברת הביטוח יותר אפשרויות ומרחב בבית המשפט ותשפיעו לרעה על סיכוייכם בבית המשפט. מהסיבות הללו מומלץ להראות את מכתב הדחייה לעורך דין מתחום תביעות הביטוח ולהתייעץ עמו באשר להמשך הטיפול בתביעה. פעמים רבות גילו מבוטחים או מוטבים כי למרות דחייתה של חברת הביטוח, תביעתם אושרה בבית המשפט, והם קיבלו את התגמולים להם היו זכאים.

איסוף מסמכים ופנייה לייעוץ משפטי

חשוב לרכז ולעבור על מסמכים רלבנטיים לתביעתכם ובעיקרם הפוליסה על כל מסמכיה, ותיעוד של תשלום הפרמיות לחברת הביטוח לאורך השנים. מניסיוננו חברות הביטוח עשויות להעלות טענות שאינן מבוססות בתקווה שלא שמרתם את המסמכים ואין באפשרותכם לסתור אותן.

חשוב לציין כי גם במקרה שלא שמרתם את המסמכים הרלבנטיים, עדיין ניתן להגיש תביעה בבית המשפט כנגד חברת הביטוח. ברוב המקרים בית המשפט ידרוש מחברות הביטוח להוכיח את טיעוניהן באמצעות תיעוד מתאים, ואם הן לא יוכלו לעשות כן, טענותיהן תדחנה.

במקרים מסוימים, ישנה נטייה של בני המשפחה (המוטבים בפוליסה), לא להיאבק בחברת הביטוח ואף לעיתים להסכים לקבל סכום מופחת מזה המגיע להם. כאן המקום להדגיש בכל לשון, שלא להסכים אף פעם להצעה של חברת הביטוח לקבלת סכום מופחת בטרם קבלת ייעוץ מקצועי מעורך דין העוסק בתחום ביטוחי החיים.

על כן, בכל מקרה בו חברת הביטוח לא משלמת לכם תגמולי ביטוח חיים, או מציעה לשלם סכום מופחת, פנו למשרדנו בהקדם האפשרי לקבלת ייצוג מקצועי, על מנת שתישמרנה מלוא זכויותיכם.

שכר טרחת עורכי דין

בנקודה זו, חשוב לנו להבהיר כי מרבית עורכי הדין העוסקים בתחום הביטוח נוהגים להעניק ייעוץ ראשוני שאינו מחייב ואף בפועל מייצגים על בסיס אחוזים מהצלחה. ודוק, ככל ועורך הדין לא הצליח להשיג את התגמול, בין אם בפסק דין ובין אם בפשרה, הוא אינו זכאי לתשלום כלשהו.

נעיר בהקשר זה, כי ממילא בתום ההליך חברת הביטוח היא שתישא במלוא הוצאות המשפט, לרבות בשכר טרחת עורך הדין, אם לא בכולו, אז בוודאי שברובו. בהקשר זה, נציין כי בתי המשפט נוהגים לחייב את חברות הביטוח בתוספת שכר טרחת עו"ד בשיעור של 25% בתוספת מע"מ כאשר התיק מסתיים בפסק דין. כאשר התיק מסתיים בפשרה, נוהגות חברות הביטוח להוסיף שכר טרחת עו"ד בשיעור של 15% בתוספת מע"מ.

בנסיבות האמורות, ברי כי אין כל סיבה שלא לבחון את סיכויי התביעה למול גורם מייצג מתאים, ובמידת הצורך לפעול למיצוי הזכויות בערכאות השיפוטיות.

על תחום ביטוח החיים באלמוג-שפירא

משרד עורכי הדין אלמוג-שפירא מסייע למוטבים רבים לממש את זכויותיהם מול חברות הביטוח, ומנהל תביעות רבות נגד המבטחות אשר למרבה הצער פעמים רבות מנצלות את פערי הכוחות בינן לבין מוטבי פוליסת ביטוח החיים, ודוחות תביעות המוגשות אליהן שלא כדין.

אנו מתעדכנים תדיר בפסיקה הרלבנטית ובתיקוני החקיקה, וידועים במאבקנו חסר הפשרות מול חברות הביטוח. משרדנו נחשב לאחד המשרדים המצליחים והבולטים ביותר בתחום הביטוח והנזיקין, ואנו מייצגים את אלפי לקוחותינו תוך שמירה על יושרה, מקצועית ושקיפות.

תחום הביטוח במשרדנו מנוהל על ידי עו"ד רפאל אלמוג אשר משמש כיועץ המשפטי של לשכת סוכני הביטוח בישראל ומרצה זה שנים רבות במכללה למנהל ובאוניברסיטת אריאל בתחום דיני הביטוח.

אם הנכם מוטבים של פוליסת ביטוח חיים, וחברת הביטוח מסרבת להעביר לכם את התגמולים להם אתם זכאים, עורך דין ממשרדנו ישמח לסייע לכם לממש את זכויותיכם.

שאלות נפוצות