בית המשפט השלום בעפולה קיבל תביעת מבוטח כלל בפוליסת ביטוח תלמידים, וקבע כי צלקת תוחרג מן הפוליסה רק כאשר הינה אסתטית בלבד. כאשר עסקינן בצלקת שהינה בנוסף גם תפקודית, יזכה המבוטח בתגמולי הביטוח. בנסיבות העניין, מצא בית המשפט, בעזרת מומחה שמינה, כי מדובר בנכות שהינה גם תפקודית, ולכן הורה לחברת הביטוח לשלם את התגמולים.
על פי חוק, כלל תלמידי ישראל מבוטחים בביטוח תאונות אישיות לתלמידים – ביטוח שהוא חובה. הביטוח כולל בתוכו, בין היתר, כיסוי למקרה של מוות או נכות עקב תאונה. למרבה הצער, לא זו בלבד שהורים רבים אינם מודעים לכיסוי חשוב זה, רבים אינם מודעים להיקף הכיסוי הניתן. כך למשל, רבים אינם מודעים לעובדה כי הביטוח מעניק כיסוי ביטוחי גם בעבור תאונות המתרחשות לאחר שעות הפעילות בבית הספר, או שהפוליסה אינה כוללת כיסוי למקרה של נכויות אסתטיות. אולם, לא כל צלקת היא אסתטית, לעיתים היא פוגעת אף פוגעת ביכולת התפקוד.
כפי שתיכף נראה, פרצה זו "מנוצלת" לעתים על ידי תאגידי הביטוח בישראל, המעמידים את הנושא למחלוקת רפואית. שהרי תאגיד ביטוח המספק לשלל מומחים רפואיים פרנסה, בטח לא יתקשה לאתר מומחה אשר יתמוך בגישתו, היינו כי הנכות היא אסתטית ולא תפקודית. זוהי מחלוקת רפואית וככזו הינה מותרת.
חברת הביטוח "כלל" ביטחה את עודאי בביטוח תאונות אישיות לתלמידים. בחודש יוני שנת 2007 נפל עודאי משובר הגלים בחוף הים בחיפה, וכתוצאה מכך סבל משבר בעצם הזרוע של כתף שמאל. הוא אושפז ועבר ניתוח, שבמהלכו בוצע שחזור השבר, אשר בסיומו קובע השבר באמצעות מסמרים. לאחר שישה ימי אשפוז עודאי שוחרר עם המלצה למעקב ולמנוחה. אולם בפועל, לא חל שיפור מלא במצבו והוא נותר עם נכות ומגבלות תפקודיות, מלבד לצלקת לא אסתטית.
לפיכך, פנו עודאי והוריו אל חברת הביטוח כלל וביקשו ממנה כי תשלם את תגמולי הביטוח. אך זו סירבה לשלם את תגמולי הביטוח.
"מדובר בנכות אסתטית, וככזו אינה מכוסה", טענו נציגיה של חברת "כלל".
"אין המדובר בנכות אסתטית בלבד, אלא גם בפגיעה תפקודית", ביקש עודאי להסביר, אך הסבריו נפלו על אוזניים ערלות.
משסירבה "כלל" לשלם את תגמולי הביטוח, הגיש עודאי, יחד עם הוריו, תביעה לבית המשפט השלום בעפולה, במסגרתה עתרו לחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח. לתביעה צירפו חוות דעת של מומחה רפואי בתחום האורתופדיה, אשר קבע מפורשות כי נותרה לו נכות לצמיתות בשיעור 19%, עקב הגבלה בתנועות הכתף הפגועה והמצולקת.
במסגרת ההליכים המשפטיים חזרו נציגיה של חברת הביטוח כלל על עמדתם, כי דין התביעה להידחות מהנימוק כי לא קיים כיסוי ביטוחי לנכות אסתטית ממנה סובל המבוטח.
בטח אתם תוהים, כיצד יכול הדבר להיות, שהרי נציגי חברת הביטוח "כלל," המלווים ביועצים רפואיים, קבעו כי מדובר בנכות אסתטית. האם יכול להיות ששני רופאים יקבעו שתי עמדות שונות? התשובה הפשוטה היא שכן. בסופו של דבר – בית המשפט יצטרך להכריע בעניין.
לשם כך נעזר הפעם בית המשפט במומחה מטעמו, אשר באורח פלא קבע כי הצלקת ממנה סובל המבוטח היא בעלת משמעות תפקודית ובשיעור של 10%.
לנוכח חוות הדעת לא חלקו הצדדים כי לעודאי אכן נגרמה נכות לצמיתות בשיעור 10% עקב הצלקת, אך נותרו חלוקים בשאלה האם נכות זו נכללת בכיסוי הביטוחי, קרי, האם הינה תפקודית או אסתטית בלבד. פרשנות ראויה של הסייג בפוליסה, טענו עודאי והוריו, היא שיש לעשות בו שימוש רק במקרים בהם הצלקת הינה אסתטית "בלבד", כפי שנוקטת לשון הפוליסה. פרשנות ראויה אינה יכולה להביא לדחיית התביעה כאשר הנכות הינה משולבת ומורכבת גם מנכות אסתטית וגם מנכות תפקודית.
מה קבע בית המשפט בפסק הדין?
בית המשפט ביכר את עמדת עודאי על פני חברת הביטוח וקיבל את התביעה.
מחוות דעת המומחה, קבע בית המשפט, עולה כי לנכות קיימת גם משמעות תפקודית, אשר חורגת מן ההיבט האסתטי, ועל כן הינה ברת פיצוי.
לדברי בית המשפט יש לפרש את המונח "צלקת אסטטית בלבד" בצמצום, כך שלא ניתן יהא להחילו בנכויות המשלבות גם היבט תפקודי. כל פרשנות אחרת, מייתרת הלכה למעשה את המילה "בלבד" המצוינת בפוליסה.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)