חולי פיברומיאלגיה עשויים להיות זכאים לקצבת נכות מהביטוח הלאומי ולתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, אך חלקם הגדול נתקלים בקשיים בדרך למימוש זכויותיהם. על המכשולים הרבים שנדרשים לעבור חולי הפיברומיאלגיה למול מוסדות המדינה ותאגידי הביטוח, בכתבה מקיפה שערכנו עבורכם.
פיברומיאלגיה, המכונה בעברית גם "דאבת שרירים", היא מחלה כרונית שמתפרצת לרוב אצל אנשים בוגרים בשיא חייהם, ובכלל זה צעירים בשנות ה-20 וה-30 לחייהם. החולים נוטים לסבול מכאבי רציפים, מפושטים ועזים בשרירים, בעצמות ובמפרקים, ולעיתים נלווים לכך תסמינים נוספים, ובהם: תשישות כרונית, דיכאון והפרעות בעיכול. כתוצאה כך, חלק ניכר מהחולים חווים הידרדרות קשה ביכולת התפקוד שלהם, ורבים מהם אף מאבדים את עבודתם.
אף שפיברומיאלגיה היא מחלה שכיחה יחסית, ולפי הערכות, כעשרה אחוזים מהאוכלוסייה ילקו בה במהלך חייהם, רק בשנים האחרונות זכתה המחלה להכרה רחבה בעולם הרפואה. אחת הסיבות לכך היא שעדין לא ברור בדיוק מה גורם למחלה, ובדרך כלל, לא ניתן לזהות סימנים פיזיים למחלה באמצעות בדיקות מעבדה או הדמיות. למעשה, אבחון המחלה מתבסס בעיקר על דיווחי החולים.
מצד אחד, לנוכח ההסכמה השוררת כיום בקרב רופאים כי פיברומיאלגיה היא מחלה כרונית המסבה סבל רב לחולים בה, פתוחה כיום הדרך בפני החולים לתבוע קצבת נכות מהביטוח הלאומי בגין אובדן כושר עבודה, ובמקרים המתאימים, גם תגמולי ביטוח מחברות הביטוח הפרטיות ומקרנות הפנסיה. מצד שני, מאחר שהחולים מתקשים להציג מדדים "מוצקים" המעידים על המחלה וחומרתה, רבים מהם נתקלים בקשיים מיוחדים בבואם לממש את זכויותיהם
לכן, כפי שיובהר להלן, חשוב שחולי פיברומיאלגיה יהיו מודעים לזכויותיהם וכן לאפשרויות הפתוחות בפניהם, במקרה שנדחתה תביעתם לקצבה או לתגמולי ביטוח.
צפו גם בכתבה שלהלן, שבה מתראיין עו"ד רפאל אלמוג ממשרדנו לתוכנית "הפרופסורים", על האתגרים הניצבים בפני חולי פיברומיאלגיה המגישים תביעות אובדן כושר עבודה:
https://youtu.be/i14-qLX7ioU
מסלול אחד שעומד לרשות חולי פיברומיאלגיה שכושר עבודתם נפגע הוא הגשת תביעה לקצבת נכות כללית לביטוח הלאומי. זכאים לקצבה רק מי שנקבעה להם נכות תפקודית (דרגת אי-כושר) בשיעור של 60 אחוז לפחות, וגם אז סכום הקצבה משתנה בהתאם לדרגת אי-הכושר שנקבעה לתובע. נכון ל-2019, קצבה מלאה, בסכום של 3,312 ש"ח, תוענק רק בגין דרגת אי-כושר בשיעור של 75 אחוז או מאה אחוז. מי שנקבעה להם דרגת אי-כושר נמוכה יותר, יהיו זכאים לקצבה חלקית בלבד.
מה צריך לעשות? יש להגיש טופס תביעה מתאים לביטוח הלאומי בצירוף מסמכים רפואיים המעידים על הלקויות שמהן סובל התובע, ולאחר מכן נדרש התובע להתייצב בפני הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. במעמד זה יידרש לעיתים לעבור בדיקה גופנית ע"י רופאי הוועדה. בהמשך לכך, קובעת הוועדה מהו אחוז הנכות הרפואית של התובע, כלומר כמה אחוזי נכות מגיעים לו לאור הלקויות הרפואיות שלו, ובשלב הבא, פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קובע את דרגת אי-הכושר של התובע, המשקפת את הערכת הפקיד בדבר מידת הפגיעה ביכולת התפקוד של התובע.
דרגת אי-הכושר שתיקבע לתובע תלויה במידה רבה בשיעור הנכות הרפואית שנקבעה לו. לכן, ההתייצבות בפני הוועדה הרפואית היא המשוכה העיקרית שניצבת בפני מבקשי קצבת נכות, בייחוד כיוון שלעיתים קרובות, קובעת הוועדה לתובעים אחוזי נכות רפואית נמוכים יותר מכפי שמגיע להם, בהתאם למסמכים הרפואיים שהציגו ולמצבם האובייקטיבי. מכיוון שאין בידיהם של חולי פיברומיאלגיה, "הוכחות" לפגיעה פיזית שלקו בה, יש סיכוי גבוה במיוחד, כי הוועדה לא תקבע לחולים כאלה שיעור גבוה מספיק של נכות רפואית שאת זכאותם לקצבה או לקצבה בהיקף הולם.
דוגמה לכך ניתן למצוא במקרה שהגיע לדיון בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, בעקבות ערעור שהגישה עקרת בית חולת פיברומיאלגיה על החלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, שקבעה לה נכות רפואית בשיעור של 44 אחוז בלבד, בעוד ששיעור זה אינו מאפשר לקבוע לה דרגת אי כושר שתזכה אותה בקצבת נכות (בל (ת"א) 2444-09). במקרה זה, קיבל בית הדין את טענת המערערת, כי הוועדה התעלמה מחוות דעת שהוצגו לה מאת רופאים מומחים בראומטולוגיה, שהביעו את עמדתם כי בשל חומרת מצבה, יש לקבוע למערערת דרגת נכות בשיעור של 75 אחוז או של 80 אחוז. לפיכך, הורה בית הדין להחזיר את עניינה של המערערת לדיון מחודש בוועדה הרפואית.
לרוב, פיברומיאלגיה אינה מוחרגת מפוליסות אובדן כושר עבודה, וזוהי מחלה שתאגידי הביטוח מכירים בה כגורם אפשרי לאובדן כושר עבודה. לכן, חולים שיש בידיהם פוליסת ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, אם כזו שרכשו בעצמם מחברת ביטוח פרטית, ואם מתוקף חברותם באחת מקרנות הפנסיה, יכולים להגיש לגורם המתאים תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.
עם זאת, בהתאם לתנאי פוליסות אובדן כושר העבודה הסטנדרטיות, נדרשים המבוטחים להוכיח כי איבדו לפחות 75 אחוז מכושר עבודתם, על מנת לבסס זכאות לתגמולים. כמו כן, לרוב יידרשו להתמודד עם התנאי השגרתי המופיע בפוליסות כאלה בדבר "עיסוק סביר אחר". כך, על מנת לזכות בתגמולים הם יצטרכו להוכיח לא רק כי איבדו את כושרם לעבוד בעיסוקם המקורי, אלא גם כי אין באפשרותם לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, התואם את השכלתם, הכשרתם וניסיונם.
למרבה הצער, נוטות חברות הביטוח לעשות שימוש לא הוגן בתנאי "העיסוק הסביר" ובנימוקים נוספים, כדי להדוף תביעות של מבוטחים ללא הצדקה, ומטבע הדברים, חולי פיברומיאלגיה חווים זאת היטב על בשרם, אולי עוד יותר ממבוטחים אחרים.
לדוגמה, במקרה שנדון בבית משפט השלום בתל אביב, ביקשה חברת הביטוח מנולייף-מנורה מבית המשפט למחוק על הסף תביעה לתגמולי אובדן כושר עבודה שהגיש נגדה מבוטח, בטענה להתיישנות ולהעדר עילה (בשא 154954/04). המבוטח טען כי לקה בפיברומיאלגיה עקב תאונת עבודה וכי מחלה זו החמירה אצלו בעקבות שתי תאונות דרכים שעבר, וכך איבד את כושר עבודתו, אך המבטחת טענה פוליסת הביטוח מקנה למבוטח זכאות לתגמולים רק בגין נכות מתאונה ולא בגין נכות ממחלה, ולכן אין לו עילת תביעה. עוד טענה, כי התביעה התיישנה מאחר שחלפו למעלה משלוש שנים מאז תאונת הדרכים השנייה שעבר המבוטח.
בית המשפט דחה את עמדת המבטחת, וקבע כי מאחר שהמבוטח טוען שהמחלה התפרצה אצלו עקב תאונת עבודה, הרי שעילת התביעה היא "נכות תאונתית". עוד קבע, כי התביעה לא התיישנה מאחר שהעילה התגבשה רק מספר שנים לאחר תאונת הדרכים השנייה, במועד התגבשות נכותו הצמיתה של המבוטח, שהתפתחה באופן הדרגתי וממושך, לנוכח אופי מחלתו.
במקרה אחר (תא (הרצ') 9163-11-12), התיר בית משפט השלום בהרצליה למבוטחת שתבעה תגמולי אובדן כושר עבודה מ"כלל ביטוח", להגיש חוות דעת רפואיות חדשות המעידות על פיברומיאלגיה שאובחנה אצלה רק לאחר תחילת הדיון בתיק. המבטחת התנגדה לבקשת המבוטחת, אך בית המשפט קבע, כי המבוטחת זכאית להגיש את חוות הדעת, שכן אלה לא נועדו לבסס עילת תביעה חדשה, אלא את עילת התביעה המקורית שהינה אובדן כושר עבודה, וכיוון שהאבחנה בדבר פיברומיאלגיה ממילא עולה בקנה אחד עם תלונות שהציגה המבוטחת בעבר בפני מומחה בית המשפט בדבר עייפות, תשישות נפשית וירידה בזיכרון.
אכן, לעיתים מתייצב בית המשפט מתייצב לצד חולי פיברומיאלגיה שפניהם הושבו ריקם בביטוח הלאומי או מצד חברות הביטוח, אך לא באופן אוטומטי. למשל, במקרה מסוים, קיבל בית המשפט את עמדת המבטחת כי נגר שלקה בפיברומיאלגיה אומנם איבד את כושר עבודתו לעסוק בעבודות פיזיות, אך לא איבד את כושרו לעבוד בעיסוק סביר אחר כגון ניהול נגריה ומכירת רהיטים, ולכן אינו זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה (תא (ת"א) 44370-06).
מה, ניתן לעשות, אם כך, כדי להעלות את סיכויי הצלחה של תביעת אובדן כושר עבודה או תביעה לקצבת נכות?
ראשית, מומלץ מאוד לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין הבקיא בזכויות רפואיות ודיני ביטוח, לפני תחילת תהליך הגשת התביעה. עורך דין כזה יוכל להבהיר לכם מהן בדיוק זכויותיכם מול הגופים השונים, איך להציג את המקרה שלכם ואילו מסמכים יש לצרף לתביעה. חשוב לדעת, כי עורך הדין גם יכול ללוות אתכם כשאתם מתייצבים בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי.
שנית, חשוב לפנות לרופאים מומחים מתאימים, כגון רופאים ראומטולוגים ונוירולוגים, ולצרף לתביעה חוות דעת מבוססות ומנומקות מאת רופאים אלה, המעידות כי התובע אכן סובל מפיברומיאלגיה וכי הדבר פוגע משמעותית בכושר עבודתו. לעיתים יש צורך ביותר מחוות דעת אחת, ולא תמיד ניתן להסתפק בחוות דעת של רופא תעסוקתי.
שלישית, חשוב לזכור כי גם אם חברת הביטוח או הביטוח הלאומי דחו את תביעתכם, לא נסתם הגולל על העניין. ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי באמצעות פנייה לבית הדין לעבודה, ובדומה לכך, ניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, אם סירבה לשלם לכם תגמולים. עורך דין העוסק בתחום יוכל לבחון אם הוועדה הרפואית התייחסה לכל הנתונים והמסמכים שהצגתם לה ועד כמה מבוססים נימוקיה, ואם יש אחיזה לנימוקי חברת הביטוח, ובהתאם לכך להעריך עד כמה כדאית תהיה פנייה לבית המשפט.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)