חברות הביטוח הודפות תביעות רבות בטענה שהמבוטח מסוגל לעבוד ב"עיסוק סביר אחר" שאינו עיסוקו המקורי. במילים אחרות, לא מתכחשות לכך שהמבוטח איבד את כושר לעבוד בעיסוק שבו עסק ערב קרות מקרה הביטוח, אך סבורים שיכול לעבוד בעיסוקים אחרים, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. מה אומרים על כך בתי-המשפט?
רכשתם בעבר ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, וכעת, בעקבות הידרדרות בבריאותכם, אתם רוצים לממש את הביטוח. חשוב שתדעו, גם אם אינכם מסוגלים להמשיך לעבוד בעיסוק בו עבדתם עד עכשיו, לא בטוח שתקבלו פיצוי.
מרבית הפוליסות מבטיחות תגמולים רק כאשר המבוטח מאבד את כושרו לעבוד בעיסוקו המקורי, אך גם ב"עיסוק סביר אחר", שמתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. כיוון שכך, חברות הביטוח נוטות לטעון שהמבוטח אינו זכאי לתגמולים, היות שהוא מסוגל לעבוד ב"עיסוק סביר" אחר.
פסיקת בתי-משפט בנושא זה אינה אחידה, ואנו עדים למקרים בהם הוענק למונח "עיסוק סביר" פרשנות מרחיבה הפועלת לרעת המבוטחים, אך מנגד קיימים שורה של מקרים בהם בתי המשפט נקט פרשנות מצמצמת.
במקרים מסוימים, המבוטח אינו מסוגל למלא את אותו תפקיד שמילא לפני הפגיעה בבריאותו או לא מסוגל לבצע את כל התפקידים שמילא במסגרת עיסוקו, אך מסוגל לבצע את חלקם. עפ"י פסיקת בתי-המשפט, אין הכרח שהעיסוק החדש בו המובטח מסוגל לעבוד יהיה זהה או בעל קשר הדוק לעיסוקו המקורי, על-מנת שהעיסוק החדש יוכר כעיסוק "סביר".
עם זאת, ככל שלעיסוק החדש יש זיקה חזקה יותר לעיסוק הקודם, כך גובר הסיכוי שהוא יוכר כ"עיסוק סביר".
כך, באחד מפסקי-הדין המרכזיים שניתנו ע"י בית-המשפט העליון בנושא זה (הלכת "חסון נגד שמשון" – ע"א 300/97), נדחתה טענתו של בעל עסק לעיבוד אבן שיש וגרניט, כי איבד את כושר עבודתו לעסוק בכל עיסוק סביר, בעקבות התקף לב בו לקה. נקבע כי המבוטח אמנם אינו כשיר לפרוק ולטעון סחורות, אך הוא ממשיך לנהל את העסק ועוסק, בין היתר, במכירות, בניהול משא ומתן עם לקוחות ובפיקוח על העובדים. זהו עיסוק בעל קשר ישיר לעיסוקו הקודם ולכן, אין לומר כי איבד את כושרו לעבוד ב"עיסוק סביר", ההולם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
לפי ההלכה שנקבעה בפסק-הדין, לצורך יישום שאלת ה"עיסוק הסביר", יש לבחון האם אדם סביר בעל נתוני רקע הדומים למבוטח, היה רואה בעיסוק כשווה ערך לעיסוקו ערב איבוד הכושר. בנוסף, יש לבחון האם ה"עיסוק הסביר" שנטען, לא פוגע באפשרות המבוטח להשתכר באורח דומה לשכרו ערב איבוד הכושר, ובכלל זה אף משקף את אורח החיים שסיגל לעצמו המבוטח קודם לאיבוד הכושר.
בהתאם להלכה זו, נדחתה במקרה מאוחר יותר תביעה לתגמולי ביטוח שהגיש מורה לנהיגה שלימד בעבר נהיגה על אופנועים ומשאיות, וטען כי איבד את כושר עבודתו בעקבות התקף לב (רע"א 2964/07). שלוש ערכאות שונות בהן נדון המקרה, כולל בית-המשפט העליון, קבעו, כי המבוטח מסוגל להמשיך לשמש מנהל בית-ספר לנהיגה וללמד נהיגה על רכב פרטי, ולכן אין לראותו כמי שאיבד את כושרו לעבוד ב"עיסוק סביר".
כאשר המבוטח עסק בעבר גם בניהול מלבד לתפקידים נוספים, יש לכאורה, היגיון בטענה כי הוא מסוגל לעבוד "בעיסוק סביר" אחר, כל עוד לא איבד את כושרו לנהל. אך מה אם המבוטח לא ניהל בעבר שום עסק? האם עדיין ניתן לטעון כי הוא מסוגל "לנהל" ולכן לא איבד את כושר עבודתו?
באחד המקרים שנדונו בפסיקה, קבע בית משפט מחוזי, כי נהג אמבולנס, שעבד כעצמאי ולקה בהתקף לב לא איבד את כושרו לעבוד ב"עיסוק סביר", מאחר שהוא מסוגל לנהל עסקי אמבולנס (ע"א 001338/07). המבוטח הגיש בקשת רשות ערעור לבית-המשפט העליון (בקשה כזו נדרשת מאחר שהתיק נידון כבר בשתי ערכאות: בית-משפט השלום ובית-המשפט המחוזי), אך בקשתו נדחתה מטעמים טכניים.
כך נותר על כנו פסק-הדין של בית-המשפט המחוזי שניתן להתווכח עם תוכנו לא כל מי שעבד כעצמאי הוא בעל הכשרה וניסיון בניהול עסקים, ולכן לא בטוח שניהול עסק הוא "עיסוק סביר" עבורו. אין סיבה להניח אוטומטית שמי שעבד כנהג אמבולנס, גם אם כעצמאי, אכן מסוגל לנהל עסק ולפקח על נהגי אמבולנס אחרים. ייתכן שבמקרים דומים אחרים שיגיעו לפתחו של בית-המשפט אפשר יהיה להעמיד למבחן את הפרשנות המרחיבה במיוחד שנתן בית-המשפט המחוזי במקרה הנדון למונח "עיסוק סביר" – פרשנות שפועלת לרעת המבוטחים.
מנהל כספים זה לא כמו רואה חשבון
במקרה אחר, פסק בית-המשפט דווקא לטובת המבוטח: מנהל כספים בכיר בחברה, שנתקל בדלת זכוכית ולקה עקב כך בזעזוע מוח שפגע קשות בתפקודו (ע"א 1322/07). בעקבות ההתדרדרות בתפקודו פוטר האיש מהחברה בה עבד והחל לעבוד כרואה חשבון בחברה של בנו. בית-המשפט המחוזי דחה את טענת חברת הביטוח כי עיסוקו הנוכחי של האיש הוא "עיסוק סביר", ולכן אין הוא זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה.
בפסק-הדין נקבע כי על אף שלמבוטח השכלה כרואה חשבון, יש פער גדול מדי בין עיסוקו כרואה חשבון לבין עיסוקו כמנהל כספים בכיר. עוד נקבע כי יש להביא בחשבון גם את הירידה המשמעותית בשכרו של המבוטח, במסגרת עיסוקו הנוכחי. לפי פסק הדין, כאשר יכולת ההשתכרות בעיסוק החדש רחוקה עשרות מונים מיכולת ההשתכרות בעיסוק המקורי, אין לראות בעיסוק החדש "עיסוק סביר" עבור המבוטח.
במקרה אחר ונוסף, מצא בית-המשפט כי יש פער גדול בין העיסוקים שחברת הביטוח טענה שהמבוטח כשיר להם לבין עיסוקו המקורי. באותו תיק, נדון עניינו של מבוטח, שעבד כמסגר ורתך, אך איבד את כושר עבודתו במקצועו, בעקבות סרטן ריאות בו לקה (ת"א (חדרה) 4810/04). בניגוד לעמדת חברת הביטוח, נקבע כי עבודה בתחום החרושת הקלה, המיון והאריזה, אינה עמדת בזיקה ישירה למקצועו ומיומנויותיו של המבוטח, ועל כן, אין מדובר בעיסוקים סבירים מבחינתו.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)