כדי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי נדרשים מבוטחים להוכיח שהם מתקשים לתפקד עצמאית. הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון מתחה ביקורת על המבחנים הנוקשים של חברות הביטוח בהקשר זה. בכלל זה, קבעה הממונה כי המבחן ה"כמותי" שעורכות חברות הביטוח, פסול ואסור, וכי עליהן לבצע בחינה מהותית אודות מצבו התפקודי של המבוטח. עינו בביקורת ובנייר העמדה.
לא כל מי שנזקק לעזרה בתפקוד יומיומי הוא בהכרח סיעודי לחלוטין. מחלה, תאונה או הידרדרות גופנית מחמת זקנה עלולות להוביל לפגיעה חלקית בתפקוד או לפגיעה ביכולת לבצע פעולות מסוימות בלבד. גם פגיעה כזו יוצרת תלות של הנפגע בסיוע חיצוני וכרוכה בהוצאות משמעותיות. עם זאת, מבוטחים שרכשו ביטוח סיעודי ובהמשך תפקודם העצמאי נפגע, מתקשים פעמים רבות לעבור את המבחן שמציבה להם חברת הביטוח לצורך קבלת התגמולים. לעיתים קרובות, מסתפקות חברות הביטוח בכך שהמבוטח מסוגל לבצע ולו מרכיב מסוים בפעולה יומיומית נתונה, על-מנת לסרב לתביעת התגמולים שלו. נוכח סרבנות זו, פרסמה לאחרונה הממונה על הביטוח הבהרה בה היא מנחה את החברות לבחון את מצבם הסיעודי של מבוטחים לפי קריטריונים פחות קטנוניים.
כבר ב-2003 קבע המפקח על הביטוח דאז רף מחייב לגבי ההגדרה של "מקרה סיעודי" בפוליסות ביטוח. לפי הנחיות המפקח, חברות הביטוח מחויבות לנסח את הפוליסה הסיעודית כך שתזכה את המבוטח בתגמולים גם אם תפקודו העצמאי נפגע באופן חלקי בלבד. לפי הרף שנקבע, מספיק שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי – שמשקלו 50% ומעלה – מתוך שלוש מבין שש פעולות יומיומיות, על-מנת שיהיה זכאי לפחות למחצית מתגמולי הביטוח.
רשימת שש הפעולות שנקבעה כוללת את הסעיפים הבאים: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגרים 6. להתנייד ממקום למקום. רשימה זו מכונה "ADL", כלומר: פעולות מחיה יומיומיות (Activities of Daily Living), והתנאים שנקבעו ע"י המפקח על הביטוח כדי לבחון מקרים סיעודיים נקראים "מבחן ה-"ADL. כיום כמעט כל פוליסת ביטוח סיעודי בשוק מגדירה מהו מקרה סיעודי לפי מבחן ה-ADL.
עצם עדכון פוליסות הביטוח הסיעודי בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח היה צעד מבורך, אך עם הזמן הסתבר שאין די בכך. הבעיה העיקרית כיום אינה נוגעת לעצם השילוב של מבחן ה-ADL בפוליסות אלא לאופן שבו חברות הביטוח מיישמות את המבחן.
במקרים רבים, חברות הביטוח בוחנות את תפקודו של המבוטח – באמצעות מומחה רפואי מטעמן – בצורה קטנונית, תוך פירוק כל פעולת ADL למרכיבים נפרדים. הדבר פועל לרוב לרעת מבוטחים שתפקודם בפעולות ADL מסוימות נפגע חלקית בלבד – לדוגמה, כאשר המבוטח מסוגל להלביש את פלג גופן העליון, אך לא את פלג גופו התחתון, או מסוגל לאכול מזון מוצק באמצעות מזלג אך לא להחזיק כוס שתייה. כאשר חברת הביטוח מתעקשת לבחון כל מרכיב בנפרד, קל יותר להגיע למסקנה שנפגעו פחות מחמישים אחוז מתפקודו העצמאי של המבוטח. לעומת זאת, אם הפעולה נבחנת כמכלול, סביר יותר להגיע למסקנה שתפקודו נפגע ב-50% לפחות.
כך למשל, מבוטח שמסוגל לאכול לבד, אך לא לשתות לבד, יצטרך בכל מקרה סיוע של אדם אחר במהלך ארוחותיו, ולכן ניתן לומר שנפגע חלק ניכר מתפקודו האמצעי בפעולת האכילה והשתייה כפעולה כוללת. בדומה לכך, מבוטח שאינו יכול ללבוש מכנס בלבד, הרי שאינו יכול לבצע חלק משמעותי והכרחי בפעולת הלבישה (פלג גופו התחתון) וההתפשטות כפעולה כוללת.
נוכח התלונות הרבות של מבוטחים על הקטנוניות של חברות הביטוח ביישום מבחן ה-ADL פרסמה ביום 25.1.15 הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון עמדה, במסגרתה הבהירה למנהלי חברות הביטוח כי עליהם לגלות גמישות רבה יותר כלפי המבוטחים. לפי עמדת הממונה בנוגע להגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי, אין לפרק את פעולות ה-ADL לפעולות משנה, אלא לבחון כל פעולה כמכלול ולבדוק אם נפגעה באופן מהותי יכולתו של המבוטח לבצע את הפעולה הכוללת. "כך למשל", נאמר בהבהרה, "אם מבוטח מסוגל בכוחות עצמו לקום משכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור מישיבה לעמידה, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה 'לקום ולשכב' כולה".
עוד מדגישה הממונה בנייר העמדה, כי על חברות הביטוח להקפיד לבחון את מצבם של המבוטחים באופן תכליתי, התואם את המציאות. "התכלית שבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL היא לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום … חלוקה לתתי פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשוי לרוקן מתכון את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה".
גם בתי-המשפט מתחו ביקורת על המנהג שעשו לעצמן חברות הביטוח לפרק את פעולות ה-ADL למרכיביהן. במקרים רבים הפכו שופטים את החלטות חברות הביטוח, כאשר אלה סירבו לשלם תגמולים למבוטחים שלא עברו, לגרסתן, את מבחן ה-ADL.
כיום, לאחר שפורסמה ההבהרה של הממונה על הביטוח, נוטים שופטים להתבסס, בין השאר, על הבהרה זו כנימוק לדחיית עמדת חברות הביטוח.
כך למשל, בפסק-דין שניתן לאחרונה קיבל בית-המשפט תביעה של מבוטחת נגד חברת הביטוח שלה שסירבה להכיר בה כסיעודית וטענה כי היא אינה עומדת במבחן ה-ADL (תא"ק 40390-02-14). ההערכה התפקודית שבוצעה למבוטחת מטעם חברת הביטוח התבססה על חלוקת כל פעולת ADL למספר מרכיבים, אך בית-המשפט פסל חלוקה זו ודחה את מסקנות הדו"ח.
בפסק-הדין ציינה השופטת כי לפי ההוראות העדכניות של הממונה על הביטוח יש לבדוק אם המבוטח מבצע חלק מהותי של הפעולה מבלי לחלק אותה לתתי-פעולות. בהמשך לכך, קבעה, כי מדו"ח ההערכה עולה שהמבוטחת אינה מסוגלת לבצע חלק מהותי במספר פעולות ADL, כאשר כל פעולה נבחנת כמכלול, ולכן יש לדחות את עמדת חברת הביטוח. לדוגמה, ציינה השופטת כי לפי הדו"ח המבוטחת זקוקה לסיוע רב ברחיצת פלג גופה התחתון, ואין בו התייחסות לשאלה אם למובטחת יש יכולת עצמאית להיכנס לאמבטיה ולצאת ממנה. די בכך, נקבע בפסק-הדין, כדי להגיע למסקנה שהמבוטחת אינה מסוגלת לבצע חלק מהותי בפעולת הרחצה, כפי שדורש מבחן ה-ADL.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)