תביעות של ילדים אוטיסטיים בביטוח סיעוד

ראשי > תביעות סיעוד > מאמרים

הורים לילדים אוטיסטים לא תמיד מודעים לכך שהם יכולים לתבוע תגמולי ביטוח סיעוד עבור ילדיהם. לעיתים ניתן לעשות זאת דרך הביטוח הקולקטיבי בקופת החולים.

עו"ד רפאל אלמוג אוג 28, 2016

חזרה >

תביעות סיעוד של אוטיסטיים

האם ילדים אוטיסטים זכאים לקבל תגמולי ביטוח סיעודי? במקרים מסוימים – בהחלט כן. ילדים שאובחנו כממוקמים על פני הרצף האוטיסטי סובלים בדרך-כלל מבעיות תקשורת עם סביבתם ומקשיים נוספים. פעמים רבות – גם כאשר מדובר בדרגת אוטיזם קלה יחסית – ילדים אוטיסטים מתקשים בתפקוד יומיומי וזקוקים להשגחה או ליווי צמודים, המטילים עול כלכלי כבד על ההורים. כדי להקל על הנטל הרובץ עליהם, הורים לילדים אוטיסטים יכולים לתבוע גמלת ילד נכה מהביטוח הלאומי, אבל זה אינו הערוץ היחיד העומד לרשותם. אם הילד האוטיסט מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת החולים, ניתן להגיש תביעה לחברה המבטחת, וייתכן שהיא תכיר בזכאות הילד לתגמולים.

ביטוח סיעודי בקופה – חינם לילדים

אחד המסלולים הנפוצים לרכישת ביטוח סיעודי הוא הצטרפות לביטוח הסיעודי הקבוצתי (קולקטיבי) שמציעות קופות החולים השונות למבוטחיהן. המשמעות היא שהמבוטח רוכש דרך הקופה פוליסת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח כזו או אחרת, בהתאם לתנאי ההסכם שנעשה בין קופת החולים לחברה. מה שרבים אינם יודעים הוא שניתן לצרף גם ילדים לביטוח סיעודי הקולקטיבי בקופה ושילדים זכאים להצטרף למסלול ביטוח זה בחינם.

בעבר, כאשר הורים רכשו ביטוח סיעודי דרך הקופה, ילדיהם צורפו אוטומטית לפוליסה. כיום, רוב קופות החולים אינן נוהגות כך, ולכן על ההורים לבקש באופן יזום לצרף את ילדיהם לביטוח. מבלי להיכנס לסוגיית בקשת הצירוף לכיסוי, אשר שנויה במחלוקת משפטית, חשוב לדעת, כי צירוף הילדים לפוליסה אינו כרוך בעלות. נתון זה רלוונטי, בין השאר, להורים לילדים אוטיסטים שזקוקים לסיוע בתפקודם היומיומי ועשויים להיות מוכרים כ"סיעודיים".

אם אתם הורים לילד או ילדה שמצויים על הרצף האוטיסטי, וצירפתם בעבר את ילדכם לביטוח סיעודי שהוצע לכם בקופת החולים, או אם ילדכם צורף אוטומטית לביטוח זה, תוכלו להגיש לחברת הביטוח שהנפיקה את הפוליסה, תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי עבור ילדכם.

מתי יוכר ילד אוטיסט כסיעודי?

הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים נרכשים מחברות ביטוח פרטיות. חברות אלה אינן מכירות באופן אוטומטי בילדים אוטיסטים כמי שמצויים במצב סיעודי. בדרך-כלל מחילות החברות על ילדים כאלה את המבחנים הרגילים שהן מחילות על כל מבוטח כדי לקבוע אם אכן מוצדק להכיר בו כסיעודי.

המבחן הרלבנטי הוא מבחן ה-ADL (מבחן הפעולות היומיומיות – Activities of Daily Living) המתייחס ליכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. בדומה למבוטח בגירים, על-מנת שילד אוטיסט יוכר כסיעודי יש להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהותי (לפחות 50%) מתוך שלוש מבין שש פעולות יומיום נתונות, ובהן אכילה ושתייה, רחצה, התניידות ממקום למקום ועוד.

מבחן נוסף וחלופי, אם כי קשה יותר, היות ושנוי במחלוקת מבחינה רפואית, הוא מבחן "תשישות הנפש". לפי מבחן זה, ילד אוטיסט ייחשב לסיעודי אם קיימת פגיעה בפעילות הקוגניטיבית או ביכולת האינטלקטואלית שלו, באופן שמצריך להשגיח עליו במרבית שעות היממה. הגדרה זו של תשישות נפש עשויה להיות רלוונטית במיוחד לילדים אוטיסטים, שכן במקרים רבים מדובר בילדים שקשייהם העיקריים אינם נעוצים במגבלות פיזיות, אלא בדפוסי התנהגות ייחודיים המצריכים השגחה חיצונית.

למרבה הצער, ישנם מקרים בהם חברות הביטוח מסרבות לשלם תגמולים גם לילדים אוטיסטים שאכן נזקקים לסיוע ולהשגחה מתמידים.

חשוב לדעת, שאם פניתם לחברת הביטוח, וזו סירבה להכיר בילדכם האוטיסט כ"סיעודי", עדיין פתוחה בפניכם הדרך לפנות לבית-המשפט על-מנת שיכריע בתביעתכם מול חברת הביטוח.