מאות, אם לא אלפי סיעודיים, נתקלים בסירוב

כיצד הפכה קשישה, ניצולת שואה, סיעודית, אשר הוכרה בגיל 85 על ידי חברת הביטוח כזכאית לתגמולי ביטוח הסיעוד, לבריאה לחלוטין ולמי שלשיטת חברת הביטוח מסוגלת לתפקד בכוחות עצמה?

אם תשאלו את חברת הביטוח, תענה זו האחרונה כי "כך קבע המומחה מטעמנו". ומה עם מעט שכל ישר? לוגיקה בריאה? אנושיות? כנראה שאלו נעצרים מקום שבו הרווח השנתי הוא העיקר. חשוב שיובהר, אין המדובר במקרה פרטני, אלא בתופעה רחבת היקף. מבוטחים רבים, קשישים וחולים סיעודיים, נתקלים בסירוב מצד תאגידי הביטוח למלא אחר התחייבותם בחוזה הביטוח.

צפו כבר עתה בראיון שנערך בעניין זה עם עו"ד רן שפירא ממשרדנו בתוכנית הבוקר של אורלי וגיא:

קודם נדחה, אח"כ נתמודד

מצד תאגידי הביטוח, מדובר לכאורה במחלוקת תמימה. אולם בפועל, מדובר בשיטה, ידועה ומוכרת המגלגלת לכיסם של תאגידי הביטוח ובעליהם מיליוני שקלים.

תאגידי הביטוח השכילו להבין זה מכבר, שחוזה ביטוח אשר אינו כולל הגדרה חד ערכית (כגון מות המבוטח), עדיף בהרבה על ביטוחים התלויים במשתנים רבים, ע"ע ביטוחי סיעוד. שכן, אלו האחרונים מותירים מקום לפרשנות, ומאפשרים למנהלי התביעות להתנער מתשלום.

למשל, כיצד נקבע אימתי קשיש מתקשה ברחצה (50% לפחות בביצוע הפעולה כנדרש)? האם די בכך שאינו מצליח לחפוף את שיער ראשו, כדי למלא אחר רכיב הרחצה? כל אחד ישיב לשאלה כראות עינו.

בסופו של דבר, "מומחה" חברת הביטוח הוא שחורץ את גורל המבוטח. אך, איזה סיבה יש למומחה לאשר את תביעת המבוטח? שהרי, אם יטה לאשר תביעות רבות מידי, סביר כי לא יזכה לפרנסה מצד תאגיד הביטוח, אשר באופן טבעי יעדיף מומחה הנוטה להחמיר.

יוצא אפוא כי בעזרת הנחיותיהם הברורות של מנהלי תאגידי הביטוח, נוהגים המומחים להחמיר.

כך למשל, בתיק נוסף ואחר המטופל על ידי משרדנו, בו הכיר הביטוח הלאומי בקשישה כסיעודית, טענה חברת הביטוח כי המבוטחת אינה מסוגלת לבצע את הפעולות היומיומיות:

ומדוע? הסיבה פשוטה.

תאגידי הביטוח מבינים, כי הזמן משחק לטובתם. הרי, קשיש סיעודי, הזקוק לתגמולי הביטוח לטיפול, עזרה ותמיכה בביתו, או אולי עזרה בהשתתפות הוצאות במוסד סיעודי, יסכים במוקדם או במאוחר לפשרה הנמוכה מסכומי הביטוח להם הוא זכאי. לכל היותר, תידרש חברת הביטוח לשלם את מה שהיה לה לשלם מלכתחילה. במילים פשוטות, תמיד עדיף לעכב את המצאת התגמולים.

כך בדיוק נהגה חברת הביטוח כלפי גב' לוינסון, תוך שהיא גורמת לחולה קשישה הנמצאת במצב סיעודי קשה, מפח נפש, תסכול ועלבון רב. באופן דומה, נהגה כלפי הגב' פרידמן ואחרים.

בעזרת "שיטה", אשר הינה לכאורה לגיטימית, חוסכות חברות הביטוח מיליוני שקלים על גבם של מבוטחי הסיעוד בישראל.

לכן, כמשרד אשר חרט על דגלו להילחם את מלחמת האזרח הקטן בכלל, והחולה הסיעודי בפרט, אין אנו מוכנים לתת יד, ובכוונתנו לפעול לשינוי המצב בחוק.