על אף הסייג הכתוב - חברת הביטוח חוייבה לשלם

ראשי > תביעות ביטוח חיים > פסקי דין

בית משפט השלום בראשון לציון חייב את חברת הביטוח AIG לשלם למוטבת את תגמולי הביטוח מכוח פוליסה הכוללת כיסוי לביטוח חיים, לאחר שמצא כי הפוליסה שהונפקה למבוטח הלכה למעשה שונה מהתנאים שנמסרו בשיחה טלפונית.

עו"ד רפאל אלמוג ינו 4, 2015

חזרה >

נטליה היתה ידועה בציבור של אדריכל, שמתוקף עיסוקו הרבה לנסוע לחו"ל, ולפני כל נסיעה נהגה לבטח את בן זוגה בביטוח נסיעות בחברת הביטוח AIG. בחודש נובמבר 2007 רכשה נטליה – בנוסף לפוליסת נסיעות – גם ביטוח תאונות אישיות הכוללת הרחבה למקרה מוות.

במרץ 2008 עמד האדריכל לנסוע שוב לחו"ל לרגל עסקיו, והתובעת פנתה כהרגלה לנציגת הנתבעת טלפונית ורכשה את הפוליסה הקבועה שנהגה לרכוש מאז נובמבר 2007, ולפיה במקרה של מוות תשלם המבטחת סך של 50,000 דולר למוטבים. למרבה הצער בנסיעתו זו לקה בן זוגה בהתקף לב ונפטר.

נטליה פנתה לחברת הביטוח AIG בבקשה לתשלום תגמולי הביטוח המוסכמים ע"ס של 50,000 דולרים, אך לתדהמתה דרישתה נדחתה בטענה כי מוות מהתקף לב הינו מקרה המוחרג בפוליסה.

"לא נאמר לי דבר, קודם לרכישת הכיסוי אודות החריג" הבהירה נטליה…"החריג אף עומד בניגוד גמור לכל ההבטחות הטלפוניות שמסרה לי נציגת חברתכם" הוסיפה בפנייתה אל חברת הביטוח. אולם פניותיה אל חברת הביטוח לא הועילו: "קראי את הפוליסה" אמרו לנטליה נציגי חברת הביטוח. "שחור על גבי לבן כתוב – אין כיסוי למקרה מוות הנובע מהתקף לב, לכן אנו מנועים לשלם".

נטליה, אשר זכרה היטב את דבריה של נציגת חברת הביטוח, סירבה לקבל את גזר הדין המר שהטילה עליה חברת הביטוח, לא התייאשה והגישה תביעה בבית משפט השלום בראשון לציון. לטענתה, חברת הביטוח הציגה בפניה מצג כבר בנובמבר 2007, לפיו הפוליסה מכסה כל מקרה של מוות. נטליה הבהירה כי לא יידעו אותה כי קיים חריג, לפיו הביטוח לא מכסה מוות מהתקף לב.

פרטים אלה אף לא הוסברו, לטענתה, במסגרת רכישת הכיסוי הטלפונית בחודש מרץ 2008. נטליה לא הכחישה כי לאחר דחיית תביעתה נוכחה לדעת כי אכן ישנו סעיף המחריג התקף לב מהכיסוי הביטוחי, אך הבהירה כי רכשה את הפוליסה טלפונית לאור קשייה בהבנת הנקרא בשפה העברית. כך ציפתה כי תוכל לקבל הסברים ומענה לשאלות, אותם תבין ביתר קלות. נטליה הוסיפה כי גם בפוליסה שנשלחה אליה לאחר השיחה לא מובלט החריג הנ"ל כנדרש בחוק.

במסגרת ההליכים המשפטיים שהתנהלו צירפה נטליה לראיותיה תמלול משיחותיה עם חברת הביטוח, בה ציינה הנציגה בשיחה מנובמבר 2007, עת הציעה לה לראשונה את הפוליסה, כי ביטוח החיים אותו היא מציעה טוב יותר מביטוחים קודמים שעשתה. בשיחתם, לא טרחה הנציגה להזכיר דבר או חצי דבר אודות החריג הפוטר את חברת הביטוח מתגמולים עקב מוות הנובע מהתקף לב, לכן, לטענתה, היא לא רשאית להסתמך עליו.

למרות זאת, נותרה חברת הביטוח איתנה בדעתה וטענה – מות המנוח אינו נחשב למקרה ביטוחי היות שהוא נכלל בחריג. בפוליסה אשר נשלחה למבוטח אף בעבר, כתוב הסייג שחור על גבי לבן. המוטבת מכירה את תנאי הפוליסה וסייגיה ולכן אין לה על מה להלין. לטענת חברת הביטוח, ובניגוד גמור להקלטות שהוצגו, נציגיה הבהירו לנטליה במעמד ההצטרפות בע"פ כי הפוליסה אינה כוללת מוות במקרה של מוות מהתקף לב.

חברת הביטוח אף הגדילה לעשות, וניסתה להטיל דופי בהתנהלות נטליה והמנוח. לטענתה, המוטבת לא גילתה כי המנוח היה חולה, למרות חובת הגילוי המוטלת על כל מבוטח, ולכן בכל מקרה היא פטורה מתשלום.

בתום הליך משפטי שנערך, בית המשפט דחה את טענותיה של חברת הביטוח וקיבל את התביעה.

בית המשפט קיבל את גירסת נטליה כי היא מבינה עברית, אך אינה יודעת לקרוא היטב, ולכן העדיפה לרכוש את הפוליסות בשיחה טלפונית, בה הרבתה לשאול שאלות, אך נמנעה מלקרוא את הפוליסה שנשנלחה אליה, ולפיכך לא ידעה על קיומו של החריג.

על סמך תמלולי השיחה קבע בית המשפט כי התובעת רכשה ביטוח חיים עבור בן זוגה לפני נסיעתו האחרונה. כן קבע כי חברת הביטוח הציגה בפני נטליה מצג כאילו הביטוח כולל כל מקרי מוות, אך לא ציינה בפניה את החריג של התקף לב. הימנעות חברת הביטוח מלהציג תמלול של שיחה זו, למרות שהציגה תמלולי שיחות אחרות, פועלת לחובתה.

בית המשפט ציין כי אמנם בפוליסה מוחרג מוות עקב התקף לב, אך הדגיש כי בין הצדדים לחוזה הביטוח קיימת חובה הדדית לגילוי המעוגנת בחוק, ובמסגרת זו חייבת המבטחת לגלות למבוטח את כל הסייגים וההחרגות בביטוחו כבר בשלב של הצעת הביטוח.

בעניינינו, הנתבעת רק הסבירה לתובעת בקצרה ובכלליות אודות הביטוח המוצע, אך לא גילתה לתובעת באף אחת משיחותיה עימה, למרות שאלותיה הרבות, אודות הסייגים והחריגים, ביניהן כי הפיצוי ינתן רק עקב תאונה ולא עקב מוות מסיבות בריאותיות כמו התקף לב. יתר על כן, בתשובה לשאלתה, השיבו לה כי ביטוח תאונות אישיות שווה לביטוח חיים.

בית המשפט אף הוסיף וקבע כי גם הפוליסה הכתובה שנשלחה לתובעת אינה מבליטה או מדגישה את החריג, ולפיכך היא עומדת בניגוד לתנאי החוק.

חשוב לציין, כי על פי הפסיקה, מבטח שמנפיק פוליסה השונה ממה שהמבוטח ביקש, חייב להסביר למבוטח את ההבדלים בין הביטוח שביקש למה שהונפק, ואם לא עשה כן החוזה יפורש לפי הציפיות הסבירות של המבוטח.

כך גם במקרה דנן, הפוליסה שהונפקה למנוח היתה שונה ממה שהובטח, מבלי שנציגי חברת הביטוח יעמדו על ההבדלים.

לאור זאת קבע ביהמ"ש כי נטליה רשאית להסתמך על המצגים שהוצגו לה לפיהם אין חריגים למקרי מוות, והם גוברים על תנאי הפוליסה הכתובים. ביהמש חייב את AIG לשלם למוטבת את הפיצוי בסך 50,000 דולר, המתחייב מחוזה הביטוח שכרתו ערב נסיעת המנוח לחו"ל.

לקריאת פסק הדין המלא – ת.א (ראשל"צ) 20646-01-10 נטליה כץ נ' AIG חברה לביטוח בע"מ