רבים לא יודעים כי מכתב הדחייה הנשלח אליהם על ידי חברת הביטוח, תוחם למעשה על פי הוראות הדין את גדר המחלוקת מול חברת הביטוח. במילים פשוטות, ככל והמבוטח פונה לערכאות שיפוטיות, חברת הביטוח אינה רשאית להעלות טענות נוספות מלבד לאלה שעלו במכתב הדחייה. על חוזר המפקח על הביטוח ופסיקת בתי המשפט בעניין זה, בכתבה.
חלק מהמבוטחים פונים לבית-המשפט כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם להם תגמולים. שם הם מגלים, להפתעתם, לעיתים קרובות שהחברה פתחה נגדם חזית חדשה בכתב ההגנה והוסיפה נימוקים שלא חשפה בפניהם בעבר לדחיית התביעה. במקרים כאלה, נוצר מצב בלתי-הוגן בו המבוטחים מתקשים להתמודד עם נימוקי הדחייה החדשים, שהרי לא התכוננו אליהם מראש. כדי למנוע מצב כזה, קובעות הנחיות המפקח על הביטוח שחברות הביטוח אינן יכולות להוסיף בדיעבד נימוקים חדשים לדחיית התביעה, אלא רק במקרים חריגים. בתי-המשפט מתבססים על הנחיות אלה על-מנת למחוק מכתבי הגנה של חברות הביטוח טענות שצצות שם לראשונה.
פוליסות הביטוח קובעות תנאים מתנאים שונים שהמבוטח צריך לעמוד בהם על-מנת לקבל תגמולי ביטוח. חברת הביטוח עשויה להשתמש במספר נימוקים בו-זמנית כדי לדחות את התביעה, בין אם מכוח הפוליסה ובין אם לאו. מגוון הנימוקים, בצער רב יש לומר, רחב ביותר.
אולם, יהא אשר יהא הנימוק של חברת הביטוח לדחיית התביעה, הנחיות המפקח על הביטוח קובעות שעליה לפרט בפני המבוטח את נימוקי הדחייה בכתב ובהזדמנות הראשונה. כמו כן, לפי ההנחיות, לא תוכל חברת הביטוח להעלות במועד מאוחר יותר נימוק חדש, אלא אם כן הנימוק מתבסס על עובדות או נסיבות שלא הייתה יכולה לדעת עליהן בעת שהעבירה למבוטח את מכתב הדחייה הראשוני.
בשורה של פסקי-דין, לרבות על ידי בית המשפט העליון, נקבע כי ההנחיות הנ"ל מחייבות את חברות הביטוח ולכן אין לאפשר להן להעלות נימוקים חדשים לדחיית תביעות בכתב ההגנה שהן מגישות לבית-המשפט, בעקבות תביעות שהגישו נגדן מבוטחים. רק במקרים חריגים תוכל חברת הביטוח להוסיף טענות חדשות לכתב ההגנה – למשל, כאשר היא טוענת שגילתה בדיעבד, אחרי שסירבה לתביעה, כי המבוטח רימה אותה.
בית-המשפט העליון נתן תוקף מחייב לקביעה הנ"ל בפרשת אסולין (רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ' חביב אסולין). בפסק הדין, ציין השופט רובינשטיין, כי הנחיות המפקח על הביטוח "משתלבות היטב במגמה של הרחבת חובת הגילוי של המבטח כלפי המבוטח, כחלק מחובת תום הלב, המוטלת על המבוטח". עוד נאמר, כי "במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות".
בהחלטה שניתנה כנגד כלל חברה לביטוח, לאחרונה בבית-משפט השלום בתל-אביב (ת"א 4475-03-14), יישם בית המשפט את ההלכה הנ"ל לגבי תחולתן המחייבת של הנחיות המפקח על הביטוח בנוגע לנימוקי דחיית תביעות.
בתיק הנדון, קשישה ניצולת שואה בסוף שנות ה-80 לחייה תבעה, באמצעות ילדיה, תגמולים מחברת הביטוח שלה, בטענה שהיא לוקה בדמנציה ונמצאת במצב סיעודי. בשלב ראשון, החברה דחתה את התביעה בנימוק שמצבה של המבוטחת אינו עונה על הקריטריונים לפיהם הפוליסה מגדירה "מצב סיעודי" או "מקרה ביטוחי". כך, החברה טענה – גם בהחלטה כתובה שמסרה למבוטחת וגם בתשובה לתלונה שהגישה המובטחת למפקח על הביטוח – כי המבוטחת אינה "תשושת נפש", לפי ההגדרה המופיעה בפוליסה, ואינה מוגבלת בפעולות היומיום, ולכן היא אינה זכאית לתגמולים. ואולם, בתגובה לתביעה שהגישה נגדה המבוטחת לבית-המשפט, טענה החברה מספר טענות נוספות וחדשות כנימוק לכך שיש לדחות את תביעת הסיעוד. אחת הטענות החדשות שנטענו היתה שהקשישה כבר היתה מוגבלת בתפקודה היומיומי עוד לפני רכישת הפוליסה ולכן היא אינה זכאית לתגמולים בגין מצבה הבריאותי. טענה חדשה נוספת היתה כי המבוטחת מסרה לחברה עובדות כוזבות לגבי מצבה.
לאחר בחינת טענות הצדדים, קיבל בית-המשפט באופן חלקי את בקשת המבוטחת למחוק את הטענות החדשות של חברת הביטוח מכתב ההגנה. מצד אחד, נקבע בפסק-הדין כי להותיר על כנה את טענת המרמה, שכן זהו סוג טענה שגם הנחיות המפקח על הביטוח מאפשרות להעלות בשלב מאוחר. מצד שני, קבע בית-המשפט, כי יש למחוק מכתב ההגנה את הטענה כי הקשישה היתה מוגבלת בתפקודה מימים ימימה, כיוון שחברת הביטוח יכלה להעלות טענה זו עוד קודם. "אם סברה הנתבעת כי יש משמעות לכך שמצבה התפקודי של התובעת לאחר שהגישה את תביעתה דומה למצבה עובר למועד כריתת חוזה הביטוח, היה עליה לברר חבותה בהקשר זה ולהודיעה לתובעת. משלא עשתה כן, לא תוכל לעשות זאת במסגרת כתב הגנתה", נאמר בפסק-הדין.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)