גמלת נכות כללית: דעו את זכויותיכם

גמלת נכות כללית היא קצבה כספית חודשית שהביטוח הלאומי מעניק למי שכושר עבודתו נפגע עקב מחלה או תאונה או מום מולד, וניתנת רק למי שטרם הגיע לגיל פרישה. על מנת שתוכר זכאותו של אדם לגמלה, אין די בכך שיוכיח כי הוא סובל מבעיה רפואית, והגמלה תינתן לו רק בתנאי שכושר עבודתו (דרגת אי-כושר) פחת.

בפועל, האתגר המרכזי שניצב בפני תובעי גמלת נכות כללית הוא להוכיח לביטוח הלאומי כי כושר עבודתם נפגע במידה המצדיקה קבלת גמלה. נוסף על כך, תיתכן מחלוקת באשר לגובה הגמלה שהתובע זכאי לה, כיוון שסכום הגמלה תלוי, בין השאר, בדרגת אי-הכושר הספציפית שנקבעה לו. גם משך הזכאות לגמלה אינו מובן מאליו, ואם הביטוח הלאומי יסבור כי חל שיפור במצבו הבריאותי של מקבל גמלה וכי כושר השתכרותו עלה עם הזמן, הגמלה עשויה להישלל.

בהינתן אתגרים אלה, עוסקת הסקירה שלהלן בתנאי הזכאות העיקריים לגמלה, בעיקרי התהליך יש לעבור לשם קבלת גמלה ובאפשרות לערער על החלטה של הביטוח הלאומי בעניין הזכאות לגמלה.

תנאי הזכאות לקצבת נכות

לגמלה עשויים להיות זכאים רק תושבי ישראל, מגיל 18 ועד גיל פרישה, שלא עובדים או שהכנסתם כשכירים או עצמאים נמוכה מ-60 אחוז מהשכר הממוצע במשק (כלומר נמוכה מ-6,164 ש"ח בחודש, נכון ל-2019). לצד זה, קטינים בני 16 ומעלה עשויים להיות זכאים לקצבה, אם עבדו בעבר.

תנאי נוסף נוגע לליקויים הרפואיים של התובע. רק מי שתוכר לו נכות רפואית בשיעור של 60 אחוז לפחות עשוי להיות זכאי לקצבה או מי שסובל ממספר ליקויים רפואיים ותוכר לו נכות רפואית בשיעור של 25 אחוז או יותר בגין אחד הליקויים לפחות וכן נכות רפואית משוקללת בשיעור של 40 אחוז לפחות בגין סך הליקויים. שיעור הנכות הרפואית נקבע לפי סוג הליקויים הרפואיים שמהם סובל התובע ובהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו מראש לליקויים השונים בטבלה מיוחדת של הביטוח הלאומי.

כאמור, אין די בהוכחת נכות רפואית בשיעור הולם, שכן הגמלה תינתן רק למי שדרגת נכותו תפקודית – כלומר דרגת אי-כושרו פחתה בשיעור המצדיק גמלה – 50 אחוזים לפחות, או חוסר יכולת להשתכר בשכר המגיע לכדי 25% משכר הממוצע במשק. שיעור הנכות התפקודית אינו חופף בהכרח לשיעור הנכות הרפואית והוא אמור לשקף את מידת הפגיעה בכושר עבודתו של התובע הלכה למעשה. עם זאת, ככל שיחושבו לתובע אחוזי נכות רפואית גבוהים יותר, כך גובר הסיכוי שתיקבע לו דרגת אי-כושר גבוהה יחסית (ראו מאמר שפרסמנו בנושא: הנכות הרפואית כמדד לקביעת הנכות התפקודית).

יש לציין, כי אישה נשואה שעונה להגדרה של "עקרת בית" לפי הקריטריונים של הביטוח הלאומי, יכולה להגיש תביעה במסלול נפרד, שיזכה אותה בגמלה אם תוכיח שעקב ליקוי רפואי איבדה 50 אחוז לפחות מכושרה לתפקד במשק הבית. כדי להיחשב ל"עקרת בית", על התובעת לעמוד במספר תנאים הנוגעים למשך התקופה שבה לא עבדה מחוץ לבית, למגוריה המשותפים עם בן זוגה ועוד.

גובה הגמלה

גובה הגמלה תלוי, בראש ובראשונה, בדרגת אי-הכושר שנקבעה לתובע. ישנן ארבע קטגוריות של דרגת אי-כושר המזכות בגמלה: 60 אחוז, 65 אחוז, 74 אחוז ו-100 אחוז. כך למשל, דרגת אי-כושר של 100 אחוז תזכה את התובע בגמלה מלאה, שנכון ל-2019, עומדת על 3,312 ש"ח לחודש, ואילו דרגת אי-כושר של 60 אחוז מקנה גמלה בגובה 1,903 ש"ח לחודש.

כמו כן, מקבלי גמלה יהיו זכאים לתוספת אם יש להם ילדים שגילם מתחת ל-18 או שמשרתים בצבא או בשירות לאומי ולא מלאו 24 שנים, וכן עבור בני זוג, אם בן או בת זוגם משתכרים פחות מ-5,856 ש"ח (נכון ל-2019) ואינם מקבלים קצבה אחרת. עם זאת, ניתן לקבל תוספת רק עבור שני הילדים הראשונים ועקרת בית אינה זכאית לתוספת עבור בן זוג. גם גובה התוספות תלוי בדרגת אי הכושר שנקבעה למקבל הגמלה, וככל שדרגת אי הכושר גבוהה יותר, כך עולה סכום התוספת.

ומה לגבי מקבלי גמלה שהחלו לעבוד? במקרה כזה, הכנסות מעבודה בהחלט עשויות להשפיע על גובה הגמלה. כל עוד ההכנסות לא עוברת סף מסוים שנקבע ע"י הביטוח הלאומי ואשר משתנה בהתאם לגובה הגמלה המקורי, לא תופחת הגמלה (למשל: למי שמקבל את קצבת המינימום בגין דרגת אי-כושר של 60 אחוז נקבע סף של 8,147 ש"ח), אך אם מקבל הגמלה ישתכרו מעבר לסף שנקבע, תופחת הגמלה בהתאם לגובה שכרו.

כמו כן, אם למקבלי הגמלה יש הכנסות שלא מעבודה, כגון עוד קצבאות מהביטוח הלאומי, הכנסות מנדל"ן ודמי מזונות, הדבר עשוי להביא להפחתת גובה התוספות לגמלה בעבור ילדים ובני זוג.

הגשת תביעה לגמלה

כיום ניתן להגיש לביטוח הלאומי תביעה לגמלת נכות כללית באופן מקוון, אך גם בדרכים אחרות. מסמכי התביעה יכללו טופס תביעה של הביטוח הלאומי ומסמכים רפואיים המעידים על ליקוייו הרפואיים של התובע. לכך יש לצרף גם מסמכים המעידים על הכנסות התובע מעבודה ושלא מעבודה ועל ודמי מחלה שקיבל ממעסיקו או דמי ביטוח שקיבל עקב מחלה.

בשלב הבא ייבדקו מסמכי התביעה על ידי פקיד התביעות של הביטוח הלאומי ועל ידי רופא של הביטוח הלאומי. אם יוחלט כי התובע עומד בתנאי הזכאות הראשוניים לצורך קבלת גמלה, כגון התנאים הנוגעים לגיל ולהכנסה מעבודה, הוא יזומן לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, על מנת שזו תקבע את שיעור נכות הרפואית. עם זאת, ייתכנו מקרים שבהם יוחלט כי די במסמכים שהגיש התובע כדי לקבוע את שיעור נכותו והוא לא יזומן לוועדה.

אם הוועדה תקבע לתובע שיעור נכות רפואית שעשוי לזכות אותו בגמלה, יקבע פקיד התביעות, בהתייעצות עם רופא של הביטוח הלאומי ופקיד שיקום, את דרגת אי-הכושר של התובע וכך יכריע אם התובע יקבל גמלה ומה יהיה גובהה. כמו כן, יוחלט אם לקבוע לתובע דרגת אי-כושר מסוימת לצמיתות או לזמן מוגבל בלבד, שלאחריו ייבחן העניין מחדש.

הוועדה הרפואית: איך מתכוננים?

אומנם הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי אינה המכריעה הסופית בתביעות לגמלה אך להחלטתה בדבר אחוזי הנכות הרפואית של התובע, יש משקל רב. כך, הוועדה עשויה להביא לדחיית התביעה בעצם זה שתקבע לתובע אחוזי נכות רפואית נמוכים מדי שאינם מקנים זכאות לגמלה, וככל שתקבע לתובע אחוזי נכות גבוהים יותר, כך סביר יותר שתיקבע לו דרגת אי-כושר גבוהה יותר.

הוועדה מורכבת ממזכיר ישיבה ולפחות מרופא אחד שיש לו מומחיות בתחום הרפואי הרלוונטי לליקויים הרפואיים העומדים במוקד התביעה. אם התובע סובל ממספר ליקויים רפואיים, סביר שהוועדה תורכב מכמה רופאים, שלכל אחד מהם מומחיות בתחום אחר הנוגע לליקוייו של התובע.

לאחר עיון במסמכים הרפואיים בתיק יבקשו חברי הוועדה מהתובע להתייצב בפניהם ולתאר את מצבו הרפואי. לרוב תיערך לתובע במעמד זה גם בדיקה גופנית, כדי לבחון את תפקודו. לעיתים יידרש להגיש לוועדה מסמכים רפואיים נוספים ולהופיע בפניה בשנית, בטרם תקבל את החלטתה.

בשל חשיבות החלטת הוועדה הרפואית, חשוב להתכונן מראש להתייצבות בפניה. מומלץ, כמובן, לצרף תיעוד רפואי מקיף ככל הניתן לתביעה עצמה, על מנת שתהיה בפני הוועדה התמונה המלאה הנוגעת למצבו הרפואי של התובע, אך אם עומדים לרשות התובע מסמכים רלוונטיים נוספים שלא צורפו לתביעה, חשוב להציג גם אותם בפני הוועדה. כמו כן, מומלץ לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין שעוסק בזכויות רפואיות, על מנת להבין מה משפיע על שיקולי הוועדה ולהיערך בהתאם.

התובע זכאי גם להיות מלווה ומיוצג בוועדה על ידי עורך דין. ליווי על ידי עורך דין עשוי לסייע לתובע לשטוח נכונה את טענותיו בפני הוועדה וכן להבטיח כי חברי הוועדה יתנו דעתם לכל המסמכים שהוצגו בפניהם וכי יפעלו בהגינות ובתשומת הלב הראויה בעת הבדיקה הגופנית שיערכו לתובע.

הגשת ערר

ניתן להגיש ערר הן על החלטת הוועדה הרפואית לגבי שיעור נכותו הרפואית של התובע והן על החלטת פקיד התביעות לגבי דרגת אי-הכושר של התובע. כמו כן, ניתן להגיש ערר על החלטת פקיד התביעות בעניין תנאי זכאות ראשוניים לגמלה.

על החלטת הוועדה הרפואית ניתן לערער בפני הוועדה הרפואית לעררים בביטוח הלאומי תוך 60 יום מעת שהתובע קיבל הודעה בכתב על ההחלטה. העורר יכול להיות מלווה ע"י אדם נוסף או להיות מיוצג בוועדה על ידי עורך דין ולהציג נימוקים בעד העלאת שיעור נכותו. ייתכן כי גם בוועדת העררים תתבצע למערער בדיקה גופנית. חשוב לדעת, כי לוועדת העררים יש סמכות לא רק להעלות את שיעור הנכות הרפואית שהוועדה הרפואית קבעה לתובע, אלא גם להפחית שיעור זה.

על החלטת פקיד התביעות לעניין אי-כושר ניתן לערור לוועדת עררים לעניין נכות תוך 60 יום (ולעיתים תוך 90 יום) מעת קבלת ההחלטה. הוועדה תכלול מומחים בתחום הרפואה, התעסוקה והשיקום. גם בפני ועדה זו יוכל העורר להתייצב ולהיות מלווה על ידי אדם נוסף או עורך דין.

על החלטת הוועדה הרפואית לעררים ועל החלטת ועדת העררים לעניין נכות ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור כזה יהיה מוגבל לסוגיות משפטיות, כגון תקינות ההליך שהתקיים בוועדה הרפואית. למשל, אם בוועדה הרפואית לא כיהן רופא בעל מומחיות רלוונטית לסוג הליקוי הרפואי של התובע, יוכל המערער לטעון כי יש לקיים דיון מחודש בעניינו.

ייעוץ וליווי משפטי

לא אחת צפויים תובעי גמלת נכות כללית להתאכזב ולגלות כי החלטת הביטוח הלאומי בעניינם אינה משקפת את מצבם הרפואי והתפקודי האמיתי וגורמת להם עוול. הדבר עשוי לנבוע מגישה קשוחה מדי של הוועדה הרפואית או של פקיד התביעות וגם מהתרשלות בבחינת נתוני התובע.

לפיכך, פנייה לייעוץ משפטי אצל עורך הדין שבקיא בזכויות רפואיות עוד לפני הגשת התביעה עשויה להיות מועילה במיוחד. התכוננות מיטבית לתביעה ולהתייצבות בוועדה הרפואית, כמו גם ליווי של עורך דין בוועדה הרפואית, עשויים להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה של התביעה ולמנוע מהתובע עוגמת נפש מיותרת.

גם אם התביעה נדחתה במלואה או חלקית, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי. ייעוץ הולם יסייע לתובע להחליט אם להגיש ערעור על ההחלטה שהתקבלה בעניינו וכיצד לנמק את הערעור ולבסס אותו.