חברת הביטוח ניסתה להתנער מתשלום תגמולי ביטוח על רקע החרגה שביצעה בתהליך החיתום הרפואי בפוליסה. בית המשפט קבע כי יש לפרש בצמצום החרגה של בעיות גב בביטוח אובדן כושר עבודה של הפניקס, ופסק כי ההחרגה אינה חלה על בעיות גב עקב תאונה עתידית. ניסיון הפניקס להתנער מתשלום על רקע פרשנות מרחיקת לכת, נדחתה. עיינו בהחלטה.
בביטוחי אובדן כושר עבודה מופיעים לעיתים קרובות סעיפי החרגה, שנועדו להוציא מגדר הכיסוי הביטוחי מחלות ובעיות רפואיות שונות, מתוך אינטרס של חברת הביטוח לצמצם את סיכוניה. לרוב, בעיות בריאות שהתגלו אצל המבוטח לפני החתימה על הפוליסה, יוחרגו מהכיסוי, מתוך הנחה שיש סיכון גבוה יחסית שיובילו בעתיד לאובדן כושר עבודה. עם זאת הפוליסה עשויה להחריג סוגים מסוימים של פגיעות באופן גורף, מבלי להבחין בין פגיעות קיימות לפגיעות עתידיות.
במוקד תיק שנדון בבית משפט השלום בנצרת עמדה שאלת היקף תחולתו של סעיף החרגה מסוים בפוליסה שהפיקה חברת הפניקס. התובע בתיק נפגע בגבו עקב תאונה ותבע מהמבטחת תגמולי אובדן כושר עבודה מכוח הפוליסה המדוברת, אך נענה בסירוב בנימוק שהפוליסה מחריגה מגדר הכיסוי הביטוחי בעיות גב. מנגד, טען התובע כי ההחרגה מתייחסת רק לפגיעה קודמת בגבו, שעליה הצהיר לפני החתימה על הפוליסה, ולא לבעיות גב חדשות שעלולות להיווצר אצלו בעתיד.
לאחר שבחן את המחלוקת, הכריע השופט אשר קולה לטובת המובטח וקבע כי הכוונות המשוערות של הצדדים בעת החתימה על הפוליסה, כמו גם עקרון תום הלב, מחייבים לפרש את ההחרגה בצמצום ולא כהחרגה גורפת המתייחסת גם לפגיעת גב עקב תאונה עתידית.
ראשית, התייחס השופט ללשון סעיף ההחרגה בפוליסה, שבו נאמר, כי "החברה לא תהיה אחראית לתשלום דמי הביטוח אם התביעה נובעת במישרין או בעקיפין ו/או עקב הגב". על כך אמר כי: "החרגה כללית וכוללת של 'גב' אינה מסוימת מספיק, כך לדעתי, על מנת להחריג מהפוליסה גם את התאונה", וציין כי לחברת הביטוח יש ממילא את הכוח לנסח את הפוליסה בצורה שתשקף את כוונתה באופן ברור וחד משמעי. לפיכך, לו רצתה הייתה יכולה לציין מפורשות כי ההחרגה מתייחסת גם לפגיעות גב שהינן תולדה של אירועים שיקרו אחרי החתימה על הפוליסה.
שנית, ביקש השופט לאמוד את כוונות הצדדים בעת החתימה על הפוליסה. אין זה סביר, קבע, שהתובע הסכים להחרגה גורפת שתחול גם על בעיות גב אפשריות שייגרמו לו עקב תאונות עתידיות, שהרי החרגת הגב עלתה על הפרק מלכתחילה רק בגלל הפגיעה הקיימת בגבו. כמו כן, סביר להניח שגם מבחינת המבטחת, החרגת הגב נבעה מהפגיעה הקיימת בגבו של המבוטח והתייחסה רק אליה, והדבר אף עולה מחוות דעת של רופא מטעמה שהוגשה לבית המשפט.
הרופא כתב בחוות הדעת כי הסיבה להחרגת הגב בפוליסה הייתה "מצבו הקיים" של המבוטח וכי ההנחה הייתה כי יש פוטנציאל רב יותר שפגיעת הגב שעליה הצהיר המבוטח, לעומת בעיות רפואיות אחרות, תוביל לאובדן כושר עבודתו. ואולם, ציין השופט, אין שחר להנחה שהמבטחת סברה שלתובע יש פוטנציאל רב יותר מאשר לאחרים להיפגע בתאונה נוספת שתגרום לפגיעה בגבו.
לפיכך, נקבע בפסק הדין, יש לפרש את ההחרגה ככזו שנעשתה רק "עקב המצב הקיים בעת הקבלה לביטוח", וככזו שאינה חלה על פגיעת גב עקב תאונת דרכים מאוחרת, שאינה קשורה למצבו הקיים של המבוטח בעת הקבלה לביטוח.
כדאי לקרוא: טיפים בניהול תביעת אובדן כושר עבודה
כחיזוק נוסף לעמדתו, הדגיש השופט את חשיבות עקרון תום הלב בדיני חוזים וציין כי כאשר מדובר ביחסים בין מבטח למבוטח, עקרון זה מחייב לפרש את הפוליסה שבנדון לטובת המבוטח. כמו כן, הבחין בין נטל ההוכחה החל על המבוטח לבין זה החל על המבטחת.
לדבריו, בעוד שהמבוטח הוא שזה שנדרש להוכיח את התרחשות מקרה הביטוח, כלומר את עצם אובדן כושר עבודתו, המבטחת היא זו שנדרשת להוכיח כי מקרה הביטוח מוחרג בפוליסה ועל כן אין לו כיסוי ביטוחי. אי לכך, ציין, גם לו היה נותר אצלו ספק לגבי הפרשנות הנכונה של סעיף ההחרגה, הוא היה פוסק לטובת המבוטח, שכן המבטחת לא הצליחה להרים את הנטל המוטל עליה להוכיח כי ההחרגה חלה במקרה הנדון.
נוכח זאת פסק השופט כי הפוליסה אכן מכסה את נסיבות התאונה הנדונה והורה על המשך בירור התביעה תוך התמקדות בשאלה אם התובע אכן סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור הנדרש בפוליסה.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)