הראל אישרה תביעת סיעוד של קשיש, אך כלל דחתה

עו"ד רפאל אלמוג אוק 7, 2018

האם קשיש חולה דמנציה, שאינו זוכר את כתובתו, יימצא בסכנה אם ייצא לרחוב לבד? על פניו, ברור שהתשובה לכך חיובית. למרות זאת, מסתבר שלחברת "כלל" יש עמדה שונה ומוזרה בסוגיה זו, כפי שעולה מהמקרה המקומם של ר'.

לפני כשנתיים וחצי אובחנה אצל ר' בן ה-71 "דמנציה עם גופיפי לואי", שבדומה למחלת האלצהיימר, מתבטאת בהידרדרות גוברת ביכולת הקוגניטיבית של החולה. עקב מחלתו סובל ר' כבר כיום מפגיעה משמעותית בזיכרון ובכושר ההתמצאות והשיפוט שלו וזקוק, לפיכך, להשגחה צמודה.

כיוון שר' רכש בזמנו שתי פוליסות ביטוח סיעוד: אחת של "הראל", באופן פרטי, והשנייה של "כלל", דרך קופת חולים "מכבי", פנתה אשתו לשתי חברות הביטוח בתביעות סיעוד לתשלום התגמולים. עם זאת, בעוד ש"הראל" הכירה בר' כ"תשוש נפש" ולכן כסיעודי, בחרה "כלל" להתנער ממנו, בהתבסס על בדיקות שערכו לר' רופאים מטעמה. הרופאים מצאו כי ר' סובל מירידה גדולה בזיכרון ומקשיי התמצאות בזמן ובמרחב וכי אינו יודע את שם רחוב מגוריו, ובכל זאת לא סברו כי הוא מסוכן לעצמו.

לאחר שאשתו של ר' פנתה למשרדנו, הוחלט לתבוע את "כלל" בבית המשפט. לתביעה צירפנו מסמכים רפואיים המעידים בבירור שמצבו המנטלי של ר' מסכן אותו, ושאין שחר לעמדת "כלל".

פסיכיאטר: המבוטח נזקק להשגחה מלאה

לפי ההגדרה המקובלת בפוליסות ביטוח סיעוד, מצב סיעודי המזכה את המבוטח בתגמולים, עשוי להתבטא במגבלות פיזיות המקשות על המבוטח לבצע פעולות יומיום בסיסיות, או לחלופין ב"תשישות נפש". במקרה השני, מדובר על פגיעה ביכולת הקוגניטיבית ובכושר השיפוט של המבוטח, המחייבת להשגיח עליו במשך מרבית שעות היממה.

כמו אצל תשושי נפש רבים, קיומה של יכולת תפקוד פיזית (ברמה מסוימת, אף אם באופן חלקי), טומנת בחובה סכנה משמעותית, כפי שקבע הרופא שבדק אותו מטעם "הראל". הרופא מצא, כי השילוב בין הירידה המנטלית של ר' לבין מצבו הפיזי עלול להוביל לכך שייצא מביתו עצמאית ולא יידע למצוא את דרכו חזרה, וכי הוא זקוק להשגחה צמודה.

כמתבקש, התייחסנו בתביעה לעמדת הרופא מטעם "הראל", אך לא הסתפקנו בכך. צירפנו לתביעה גם מסמך המתייחס לבדיקה שנערכה לר' בבית החולים "איכילוב" לפני מספר שנים, שבה נמצא כי הוא סובל מבעיות מנטליות, וכן חוות דעת של רופא מבית החולים "הדסה", שבדק את ר' עוד לפני שנדחה ע"י כלל, ומצא כי הוא "תשוש נפש".

כמו כן, הגשנו לבית המשפט שתי חוות דעת רפואיות עדכניות של נוירולוגית ופסיכיאטר, שבדקו את ר' לקראת התביעה. הנוירולוגית קבעה כי עם הזמן חלה החמרה ניכרת במצבו של ר', והפסיכיאטר קבע כי ר' נזקק להשגחה מלאה.

לטעמנו, הפערים הבולטים בין חוות הדעת הרפואיות שהצגנו לבית המשפט לבין עמדת כלל, אינם מותירים מקום לספק, כי מדובר בעמדה שגויה מיסודה.

ראו כתבה ב"ידיעות אחרונות" אודות התביעה:

https://www.yediot.co.il/articles/0,7340,L-5341143,00.html