הטריק שאימצו תאגידי הביטוח – פרשנות מיוחדת לתנאים המזכים בפוליסות הסיעוד. בתביעה שהוגשה לאחרונה על ידי משרדנו, נטען כי חברת הביטוח לא היתה רשאית להתנות את תשלום תגמולי הביטוח בקבלת הערכת מומחה אורולוג, בשעה שדרישה כזאת לא קיימת בפוליסה ואף נדחתה על ידי בתי המשפט.
כיצד נדחות מרבית מתביעות הסיעוד בישראל? הדוגמא הבאה, אשר הינה לא פחות מקוממת, מציגה באור אולי הטוב ביותר את היחס לו זוכים מבוטחי הסיעוד בישראל מצד תאגידי הביטוח.
התבקשנו על ידי אורלי וילנאי וגיא מרוז, מתוכנית הבוקר של ערוץ 10, להתגייס לטובת מבוטחי הסיעודי ולחשוף את שיטת תאגידי הביטוח.
כמשרד אשר לקח על עצמו להירתם ולהילחם את מלחמתם של החולים הסיעודיים, לא רק שהתגייסנו בשמחה לדבר, אלא אף ניסחנו הצעת חוק המספקת פתרון מעשי.
מוזמנים לצפות בעניין זה בראיון שנערך עם עו"ד רפאל אלמוג:
לקוחת משרדנו, קשישה כבת 80 אשר רכשה ממיטב כספה ביטוח סיעוד, פנתה אל חברת הביטוח בבקשה כי זו תואיל בטובה לשלם לה את תגמולי הסיעוד להם היא זכאית, לאחר שביטוח הלאומי בה כמי שמתקשה בביצוע פעולת ההלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים.
חברת הביטוח שלחה "מומחה" מטעמה לבדיקת מצבה הבריאותי, וזמן קצר לאחר הבדיקה החליטה לדחות את התביעה.
"אינך עונה לתנאי הביטוח", השיבו מנהלי התביעות לקשישה הסיעודית.
ואנו שואלים, הכיצד? הרי, בבדיקת מומחה חברת הביטוח נרשם למשל כי "הנבדקת מדווחת על חוסר שליטה של סוגר השתן. בבדיקה נשאה חיתול ספוג בשתן". ברם, למומחית חברת הביטוח היה הסבר: "לא ראיתי מסמכים רפואיים מרופא אורולוג התומכים באבחנה של חוסר שליטה על סוגר שתן".
"מומחה" חברת הביטוח, אשר גזר על המבוטחת לסיים את חייה בחוסר כבוד משווע פנים, לא היסס לעשות כן, אף שהפוליסה אינה מחייבת אבחנה של אורולוג. גם בתי המשפט סירבו לקבל את הפרשנות לפיה נדרשת אבחנה של אורולוג. הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, אף הוציאה חוזר פיקוח בעניין, במסגרתו הבהירה כי אין צורך בכך.
ובכן, אם כך מדוע בחרה חברת הביטוח לדחות את תביעת הקשישה הסיעודית? התשובה פשוטה ומצערת. לתאגידי הביטוח משתלם לדחות תביעות של מבוטחי סיעוד.
הרי, מומחה חברת הביטוח למעשה מכיר בהיותה סיעודית, אך בשל "פרשנות" בלתי לגיטימית, הצליח לטעון שהיא לא. חברת הביטוח מבינה, כי אם ממילא נדרשת היא לשלם את מלוא תגמולי הביטוח, כדאי יהיה לדחות את הקץ, שמא הזמן ידחק במבוטחת הסיעודית וזו תסכים להתפשר בערכים נמוכים מאלו להם היא זכאית.
מדובר בהתנהלות מקוממת מאין כמוה. לכך, לא נסכים. נילחם. עד אשר יצא צדק לאור.
קראו בנוסף כתבה שפורסמה בעניין זה בתקשורת:
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)