כלל ידוע בתחום דיני הביטוח כי במקרה של עמימות בפוליסה, תפורש הפוליסה לטובת המבוטח ולא לרעתו. בפסיקה זו אשר ניתנה לפני שנים רבות על ידי בית המשפט העליון יש משום ביטוי להיות תחום הביטוח בישראל צרכני. באחד המקרים שהגיע לאחרונה לפתחו של בית המשפט השלום ברמלה, נדרש בית המשפט העליון לפרוש המונח "מצבו הרפואי" של המבוטח ולשאלה האם הכוונה לנכות רפואית או שמא תפקודית. עיינו באופן בו פירש בית המשפט את הפוליסה.
לאחר חודשים בהם קיבל מבוטח תגמולי ביטוח מכוח ביטוח בריאות קבוצתי, הופסק לפתע התשלום בטענה כי חל שיפור במצבו התפקודי. זאת למרות שפוליסת הביטוח מעניקה זכות לתגמולים על פי עצם קיומה של נכות. בית המשפט נדרש לפרשנות הסכם הביטוח.
אחד הנושאים אשר סביר כי רוב אנשי הביטוח יסכימו עליו, הוא היעדר היכולת מצד המבוטח לשלוט בהגדרת מקרה הביטוח (המצב המזכה) בפוליסה שבחר לרכוש. רוב הציבור, רוכש מוצרי מדף, החלים באופן רוחבי על כלל המבוטחים. בפועל, תנאי עסקת הביטוח מנוסחים על ידי תאגידי הביטוח, המלווים ביועצים רפואיים, משפטיים, אקטוארים, מומחי ביטוח וכיו"ב. זו אף הסיבה כי בתי המשפט רואים ברובם המכריע של חוזי ביטוח כחוזים אחידים.
בהתאם, התפתחו בפסיקת בתי המשפט כללי פרשנות ייחודיים, ובכלל זה כלל הפרשנות כנגד המנסח. על פי כלל זה, במקרה של עמימות בפוליסה, יש לפעול בפרשנות המטיבה עם המבוטח.
פלוני ביקש להצטרף לפוליסת בריאות קולקטיבית של עובדי רכשת ישראל, אצל חברת הביטוח כלל. על פי הפוליסה, הוגדר מקרה הביטוח כ"מצבו הרפואי של המבוטח שבגינו נקבעה למבוטח, נכות העולה על 20%".
לימים, חלה בסוכרת שהובילה לסיבוכים נוספים, ומצבו הרפואי התדרדר. המוסד לביטוח לאומי קבע לו בגין מצבו הבריאותי נכות רפואית בשיעור של 74%.
פלוני פנה אל כלל בדרישה כי תשלם לו את תגמולי הביטוח, והלה אכן אישרה את תביעתו. לאחר מספר חודשים, הופסקו לפתע התגמולים.
כאשר פנה אל כלל על מנת להבין את פשר הדחייה, נתקל בסירוב אשר התקשה להבין. "אינך ממלא עוד אחר הגדרת מקרה הביטוח", טענו נציגי כלל.
המום מדחיית התביעה, אשר לא גובתה בתנאי הפוליסה או בהערכות רפואיות, ניסה פלוני להבהיר לנציגי כלל – "לא חל כל שינוי במצבי. עודני סובל מנכות בשיעור העולה על 20%". אולם, כלל ראתה את הדברים אחרת. לגישתה, יש לפרש את תנאי מקרה הביטוח, ובכלל זה המונח "נכות" כנכות תפקודית, כזאת הגורמת לפגיעה בכושר העבודה.
בלית ברירה, ולנוכח המחלוקת הפרשנית שנתגלעה (אגב, תוקנה בתנאי הפוליסה בהמשך, באופן המבהיר כי הכוונה ל"נכות תפקודית"), פנה פלוני לערכאות השיפוטיות.
התיק הגיע לידיו של כבוד השופט אורי גולדקורן מבית משפט השלום בחיפה, אשר סירב לקבל את עמדת כלל.
נוכח התנהלות כלל, קבע בית המשפט כי זו בעצמה הבינה במועד מאוחר כי לכל הפחות סובלת הפוליסה מעמימות. לפיכך, הוסיף וקבע בית המשפט "על-פי כללי פרשנות פוליסה, אין לפרש עמימות זאת לרעת המבוטח". ולכן, יש לראות במונח נכות כ"נכות רפואית" ולא תפקודית.
לפיכך, קבע בית המשפט כי דחיית התביעה על סמך הקביעה כי המבוטח לא איבד את כושרו לעבוד (קרי, בחינת נכות תפקודית ולא רפואית), אין בה ממש. בקבעו כן, הביא בית המשפט בחשבון את עדות היועץ הרפואי אשר נדרש להכרעה במחלוקת, לפיו התביעה נדחתה לפי תנאים חיצוניים לפוליסה.
עוד נקבע, כי הוכח על ידו שלא חל כל שיפור. זה המקום לציין, כי הנטל להוכחת הדבר ממילא מוטל על כתפיה של חברת הביטוח הטוענת לשינוי במצבו. בהקשר זה, נוכח העובדה כי מומחי כלל התייחסו לשאלת השינוי במצבו התפקודי של המבוטח, לא הצליחה כלל לעמוד בנטל להוכיח היפוכו של דבר. קרי, כי פלוני סובל מנכות הנמוכה משיעור של 20%.
אף על פי כן, לא ראה בית המשפט לנכון לחייב את כלל בריבית עונשית. אמנם, טענת ה"פרשנות" של כלל נדחתה על ידי בית המשפט, אולם נמצא כי "אין היא נטענה בחוסר תום-לב" ועל כן אין מקום לחייבה בריבית עונשית.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)