בית המשפט העליון קבע שמבוטח שהפר בכוונת מרמה את חובת הגילוי שמוטלת עליו כלפי חברת הביטוח בעת רכישת פוליסה, איננו זכאי לשום פיצוי בשום מקרה, וגם כשלכאורה ניתן לפי החוק לשלול את זכויותיה של חברת הביטוח לפטור מלא או חלקי מתשלום פיצויים עקב הפרת חובת הגילוי.
לא רבים כנראה מודעים לכך שפוליסת הביטוח הינה למעשה חוזה, חוזה לכל דבר ועניין. חוזה שנכרת בין המבוטח לחברת הביטוח, ואשר כפוף לדיני החוזים בכלל, ולהוראות חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 בפרט. כמו רוב החוזים, גם חוזה הפוליסה מקנה זכויות שונות לשני הצדדים, אך גם מטיל עליהן חובות.
אחת החובות המרכזיות שמוטלות על המבוטח הינה "חובת הגילוי", שנחלקת לחובת הגילוי בשלב רכישת הפוליסה, וחובת הגילוי בשלב שלאחר קרות מקרה הביטוח.
חובת הגילוי בשלב רכישת הפוליסה מוסדרת בסעיפים 6 – 8 לחוק חוזה הביטוח.
הכלל המרכזי, המגדיר את תוכנה של חובת הגילוי, מפורט בסעיף 6 לחוק, ולפי על המבוטח לענות תשובות מלאות וכנות לכל שאלה שהינה "בעניין מהותי". קרי, כזו שהיא בלב ליבו של הכיסוי הביטוחי ועשויה להשפיע על החלטת חברת הביטוח באם לבטח ובאילו תנאים.
סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח מגדיר את התרופות העומדות לרשות חברת הביטוח, בהתאם לשלב הרלבנטי – לפני / אחרי קרות מקרה הביטוח. כך, קובע הסעיף כי במקרה שנודע לחברת הביטוח על איל הגילוי לפני שקרה מקרה הביטוח, היא רשאית לבטל את הפוליסה. ככל ונודעה לה ההפרה של חובת הגילוי רק לאחר מקרה הביטוח, היא עשויה לעמוד על תשלום חלקי ויחסי, כיחס שיעור דמי הביטוח שהיתה גובה אילו היה ידוע לה המידע. היא אף עשויה לבחור של לשלם כל פיצוי, אם יתברר לה שאי הגילוי נעשה בכוונה מרמה, או שאף מבטח סביר לא היה מוכן לכרות את החוזה, גם לא בתמורה לפרמיה גבוהה יותר, בהינתן הידיעה המלאה על המידע שהמבוטח הסתיר.
ואילו סעיף 8 של חוק חוזה הביטוח מגביל את הזכות של חברת הביטוח לנקוט בפעולות המתוארות בסעיף 7, גם במקרים של הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח, אך תחת הנחה שההפרה לא נעשתה בכוונת מרמה. כך, קובע הסעיף כי חברת הביטוח לא תהיה זכאית לפעול כאמור בסעיף 7 במקרים הבאים:
הפרת חובת הגילוי נדונה בפסיקה פעמים רבות בהקשר לשאלון הבריאות שעל המבוטח להשיב עליו בעת רכישת פוליסת ביטוח חיים או בריאות, אשר כולל שאלות מפורטות אודות מצבו הבריאותי בעבר ובהווה.
כך גם אירע במקרה של פוליסת הביטוח שהגיעה בגלגול שלישי לבית המשפט העליון במסגרת רע"א 11497-02-22.
תיק זה דן במבוטח שבשנת 2010 רכש פוליסת ביטוח חיים למשכנתא מחברת AIG, באמצעות שיחה טלפונית, במהלכה דחק המבוטח בנציגת החברה להנפיק לו את הפוליסה במהירות שיא.
כאשר הנציגה הקריאה לו את השאלות שמופיעות בשאלון הבריאות, ובעיקר האם אובחנו אצלו בעיות בריאות קשות שונות והאם הוא מקבל תרופות קבועות, הוא השיב על כולן בשלילה, ואילו כאשר הוא נשאל האם הוא בריא למיטב ידיעתו, הוא השיב על כך בחיוב.
בשנת 2015 התמוטט המבוטח במהלך חתונת בתו, וכעבור מספר ימים הוא נפטר בבית החולים שבו אושפז. בדו"ח הפטירה שלו שהופק על ידי בית החולים נקבע שהוא נפטר עקב דימום מוחי נרחב, אי-ספיקת כליות חמורה והיפוקלמיה שנבעו, בין השאר, מיתר לחץ דם.
בשנת 2017 פנתה אלמנתו של המבוטח לחברת הביטוח בדרישה לקבל את מלוא הפיצויים לפי הפוליסה.
אולם, חברת הביטוח הסכימה לשלם לה פיצויים מופחתים בלבד, בסך של כ-204,000 ₪ במקום כ-460,000 ₪, וזאת בהתאם לסעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח, ובנימוק לפיו המבוטח המנוח הפר, תוך כוונת מרמה, את חובת הגילוי כלפיה בעת רכישת הפוליסה, מאחר שהוא לא הצהיר על עישון, סכרת, יתר לחץ דם וטיפול תרופתי קבוע, ואם הוא היה מצהיר על כך, אזי היא הייתה מסכימה למכור לו את הפוליסה רק בתוספת של 125% דמי ביטוח.
בעקבות דחיית בקשה לתשלום מלוא הפיצויים לפי הפוליסה, הגישה האלמנה תביעת ביטוח חיים כנגד חברת הביטוח בפני בית משפט השלום בבת ים, במסגרתה דרשה ממנה לשלם לה את יתרת הפיצויים.
בתגובה, חברת הביטוח לא רק טענה שיש לדחות את תביעת האלמנה, אלא היא אף הגישה נגדה תביעה שכנגד, בדרישה להשבת הפיצויים החלקיים שהיא כבר שילמה לה, ובנימוק שהיא למעשה פטורה כליל מלשלם לה פיצויים לפי סעיף 7(ג) לחוק, נוכח הפרת חובת הגילוי בכוונת מרמה ע"י המנוח.
בית משפט השלום קיבל את תביעת האלמנה, ודחה את התביעה שכנגד של חברת הביטוח, בנימוק שהמנוח אמנם לא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות בעניין המחלות הקשות, אולם הוא גם לא היה מודע לכך ולא הוסבר לו כלל שמדובר בשאלות שמהוות "עניין מהותי", וממילא גם לא הוכח שהוא השיב את אותן התשובות "בכוונת מרמה", כאמור בסעיף 7(ג) לחוק.
עוד נקבע שיש להחיל את סעיף 8 לחוק בדבר שלילת זכויות חברת הביטוח לפי סעיף 7 לחוק, בין היתר בנימוק שחברת הביטוח גרמה לכך שתשובות המנוח לא היו מלאות וכנות, מאחר שהיא לא הסבירה לו שמדובר בעניין מהותי בעל השלכות על היקף זכויותיו.
חברת הביטוח ערערה על פסק הדין של בית משפט השלום בפני בית המשפט המחוזי, הן לגבי קבלת תביעת האלמנה, שחייבה אותה לשלם לאלמנה את יתרת הפיצויים, והן לגבי דחיית התביעה שכנגד שלה, לגביה נקבע שחברת הביטוח איננה זכאית להשבת הפיצויים החלקיים שהיא כבר שילמה לאלמנה.
בית המשפט המחוזי קיבל את הערעור באופן חלקי, וקבע כי חברת הביטוח אינה צריכה לשלם לאלמנה את יתרת הפיצויים, בנימוק שתשובות המנוח, שלא היו מלאות וכנות, ניתנו מתוך מודעות לעובדה שמדובר בעניין מהותי שיכול להשפיע על החלטת החברה האם למכור לו את הפוליסה ובאיזה תנאים, ושהן ניתנו על ידו בכוונת מרמה, כדי לאפשר לו לרכוש את הפוליסה באופן מיידי, "כאן ועכשיו", בעוד שאם הוא היה מוסר את המידע האמיתי לגבי בעיותיו הרפואית, הרכישה הייתה נדחית לצורך ביצוע הערכת סיכון לגביו.
עם זאת, המחוזי גם קבע שחברת הביטוח שחברת הביטוח איננה זכאית להשבת הפיצויים החלקיים שהיא כבר שילמה לאלמנה, וזאת בהסתמך על שלוש גישות שונות, ששתיים מהן התבססו על דיני עשיית עושר ולא במשפט בעוד השלישית התבססה על דרישת תום הלב ודיני הביטוח.
שתי הגישות הראשונות טענו שנסיבות המקרה דנן הופכות את השבת הפיצויים החלקיים ל-'בלתי צודקת', לפי סעיף 2 לחוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979.
גישה אחת טענה שההשבה איננה צודקת מאחר שחברת הביטוח נמנעה מלאמת את המידע הלא נכון שהמנוח מסר לה, לאחר רכישת הפוליסה, למרות שהיא יכלה לעשות זאת באמצעות טופס ויתור הסודיות הרפואית שלו, וכן מאחר שהאלמנה כלכלה את עצמה במהלך השנים על יסוד ההנחה שהמשכנתא שלה סולקה באופן חלקי.
הגישה השניה טענה שההשבה איננה צודקת מאחר שנציגת חברת הביטוח טיפלה ברכישת הפוליסה ע"י המנוח באופן שיצר אצלו את הרושם שמדובר בשלב בירוקרטי/טכני בלבד, שאדם ממוצע איננו טורח להתעמק בו כלל, בדומה לחתימה על טופס פתיחת חשבון בבנק שהאדם הממוצע איננו טורח לקרוא אותו, או טופס הסכמה בכניסה לאתר אינטרנט.
ואילו הגישה השלישית טענה שהדרישה להשבת הפיצויים החלקיים מהווה חוסר תום לב, מאחר שחברת הביטוח העלתה את טענת המרמה רק במכתב הדחייה השני שלה, וגם אז מבלי שהדבר הוביל אותה למסקנה הנכונה לפיה כי היא פטורה לגמרי מתשלום הפיצויים, וזאת בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח שאוסרות על העלאת נימוק שלא הועלה במכתב הדחייה הראשון, בנקודת זמן מאוחרת יותר, למעט במקרים חריגים, שאותם יש לפרש בצמצום.
האלמנה לא הסתפקה בניצחונה החלקי בבית המשפט המחוזי, והגישה בקשת רשות ערעור על פסק דינו בפני בית המשפט העליון, בטענה שהיא זכאית גם לתשלום יתרת הפיצויים, מאחר שהמנוח לא היה מודע לכך שהשאלות הרפואיות שנשאל היו מהותיות, וממילא לא הוכח שהוא ענה עליהן בכוונת מרמה, מה גם שחברת הביטוח העלתה את טענת המרמה רק במכתב הדחייה השני שלה, וגם בו היא הסכימה לשלם פיצויים חלקיים.
אולם, בית המשפט העליון החליט לדחות את בקשתה, בנימוק שגם סעיף 8 לחוק, שמאפשר במקרים מסוימים לשלול את זכויותיה של חברת הביטוח לפי סעיף 7 לחוק למרות הפרת חובת הגילוי ע"י המבוטח, מגביל את שלילת זכויותיה של חברת הביטוח רק למקרה שבו המבוטח הפר את חובת הגילוי כלפיה שלא מתוך כוונת מרמה.
אולם, במקרה דנן, הוכח שהמנוח אכן הפר את חובת הגילוי שלו, מאחר שהוא היה מודע למהותיות של המידע הרפואי האמיתי שהוא הסתיר, ושהוא הפר אותה בכוונת מרמה, כדי לאפשר לו לרכוש את הפוליסה באופן דחוף ומהיר, ועל כן אין כל תחולה לסעיף 8 במקרה דנן.
עם זאת, בית המשפט העליון מצא לנכון גם למתוח ביקורת על נציגת חברת הביטוח שנענתה לבקשת המנוח להנפיק לו את הפוליסה תוך 10 דקות, במקום לומר לו שמדובר בהליך רציני שצריך להתבצע ביישוב הדעת, תוך מחשבה "ולא בשיטת אקספרס".
[רע"א 4589/23 ורד עמוס נ' AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ]
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)