חזרה
>
אודות/
האם תאגידי הביטוח מעדיפים חוקרים על פני מומחים?
בשנים האחרונות, אנו עדים לשימוש ציני, פסול ולא ראוי של תאגידי הביטוח בחוקרים פרטים הנדרשים לעקוב אחר מבוטחי סיעוד קשישים.
כך, בדרך לא דרך, עוצמים תאגידי הביטוח את עיניהם ביחס לממצאים רפואיים וקביעות של מומחים רפואיים בתחום ומעדיפים לבסס את עמדתם ביחס לתביעה בעזרת ממצאי חקירה.
יש הסוברים כי מדובר בצעד נוסף שהינו חלק מ "שיטה" שנועדה להתיש את המבוטח הסיעודי ולגרום לו להתפשר על ערכים נמוכים מאלו שהוא זכאי להם.
כך, בעוד את חוות הדעת הרפואיות נדרשות חברות הביטוח להציג יחד עם דחיית התביעה, נמנעות הן להציג את דו"חות החקירה. חברות הביטוח אף לא טורחות לציין במכתב הדחיה מהם אותם "ממצאים" אשר עלו בחקירתן. ודוק, בעוד חוות הדעת הרפואיות חשופות לבחינה וביקורת מצד המבוטח, לא כך הוא הדבר ביחס ל"ממצאי החקירה" אשר מבקשות חברות הביטוח שלא לחשוף.
בימים אלו ממש, פורסם בעיתון הארץ מקרה דומה המטופל על ידי משרדנו, שאולי נשמע מיוחד, אך לצערנו אינו ייחודי.
מומחה הביטוח קבע "המבוטחת סיעודית", אך התביעה נדחתה
י' שילמה במשך שנים בכל חודש בחודשו את דמי הביטוח בצפייה שאם תגיע למצב סיעודי יהיה לה כיסוי ביטוחי ותוכל להמשך להתקיים בכבוד.
בשנת 2014 החל מצבה הרפואי של י' להתדרדר. היא פנתה לרפואה הציבורית, שם נבדקה על ידי מומחים רפואיים שונים אשר קבעו באופן חד משמעי כי היא נמצאת במצב סיעודי, ובין היתר אינה שולטת על סוגר השתן וזקוקה לעזרה 24/7 לצורך ביצוע פעולות ההלבשה והרחצה.
י' פנתה לחברת הביטוח, ודרשה לממש את זכותה מכוח פוליסת הסיעוד שרכשה למקרה שתגיע למצב סיעודי.
חברת הביטוח בחנה את זכאותה באמצעות מומחה מטעמה וכעבור זמן קצר דחתה את תביעתה.
"אמנם בבדיקתך נמצא כי אכן הינך עונה להגדרת מקרה הביטוח ביחס לפעולת ההלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים, אך אינך סיעודית או זכאית לתגמולי הסיעוד", טענו נציגי הביטוח.
לתדהמתה של י', במכתב הדחייה ששלחה, טענה חברת הביטוח כי תביעתה נידחת וזאת לאחר שחוקר עקב אחריה וצפה בה עושה תנועות שמהם ניתן ללמוד שהיא יכולה לבצע את פועלת הרחצה והלבשה בכוחות עצמה.
ומהם הממצאים שנראו בחקירה? לשאלה זאת סירבה חברת הביטוח להשיב.
י' נותרה חסרת אונים ומתוסכלת, פעם אחת, בשל מצבה הסיעוד הקשה שבגינו כבר אינה יכולה לבצע פעולות יומיומית הפשוטות ביותר. פעם נוספת, מאחר שחברת הביטוח הפנתה לה עורף, תוך שהיא עושה כן על ידי שימוש ציני ופסול באמצעים לא כשרים.
בנסיבות אלו, הוגשה על ידי משרדנו תביעה לתשלום תגמולי הסיעוד, המתנהלת בימים אלו בבית המשפט.
אין זו לעניות דעתנו אלא "שיטה" של ממש, ואל לנו או לערכאות השיפוטיות לאפשר לתאגידי הביטוח לעשות שימוש ציני בכוחן, או לנסות להחליף את הערכות המומחים הרפואיים בחוקרים, אשר אינם באמת יכולים לבצע הערכת ADL דרך המצלמה.
אנו תקווה כי נושא זה יעלה לסדר היום הציבורי באופן בו לא ייאלצו מבוטחי סיעוד להתמודד עם נימוקים מביכים ומשפילים כגון אלו.
ראו הכתבה שפורסמה בעיתון הארץ:
מאמרים נוספים בנושא
השפלת חולה הסרטן
בהיותו כבן 9 שנים בלבד, אובחן שגיא כסובל מלוקמיה לימפובלסטית חריפה.
כך, לפתע, ...קרא עוד
מילה אחת, הבדל גדול
כשאדם מחליט לרכוש פוליסת ביטוח בריאות, הוא עושה זאת כחלק מראייה ארוכת טווח ומתוך ...קרא עוד
לא אושפזה בטיפול נמרץ
צעירה חולה הגיע למיון בית החולים בני ציון עם חום ושיעול מטריד שהחלו מחמירים. ...קרא עוד
התמוטטה במכבי אך זה לא הציל את חייה
א', אחות ראשית בקופת החולים מכבי, הגיעה ביום 30.5.11 למשמרת רגילה בסניף קופת חולים בו ...קרא עוד
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)