בית המשפט השלום בתל אביב קיבל באופן חלקי תביעת סיעוד שהגישה מבוטחת חברת הביטוח דקלה וקבע כי שני הצדדים אחראים להפרתו של חוזה הביטוח: התובעת, שלא גילתה בטרם נחתם חוזה הביטוח את העובדה כי הינה מוגבלת בביצוען של חלק מהפעולות היומיומיות, ומנגד הנתבעת שלא בחנה את מצבה הרפואי של המבוטחת טרם צירופה לביטוח. אי לכך נקבע כי התובעת תזכה במחצית שווי התגמולים הקבועים בפוליסה.
ז', ילידת 1928, בוטחה החל משנת 1995 בפוליסת ביטוח סיעוד בחברת הביטוח דקלה במסגרת קולקטיב הביטוח לחברי קופת החולים כללית – "כללית משלים". החל מחודש פברואר 2003 הפכה ז' לסיעודית כשהיא סובלת מתשישות נפש ומאושפזת בבית אבות בעלות חודשית בסך של 6,500 ₪. בהתאם לפוליסה זכאית היתה ז' להחזר של 60% מהסכום החודשי שנקבע בפוליסה.
ז' דרשה מחברת הביטוח תגמולי ביטוח החל מיום אשפוזה ועד תום תקופת הביטוח, שכן לא צפוי שיפור במצבה הסיעודי. ואולם, פנייתה נתקלה בסירוב. חברת הביטוח דקלה סירבה לשלם את תגמולי הביטוח.
"רימית אותנו, הסתרת מאיתנו מידע רפואי. אלמלא הפרת את חובת הגילוי המוטלת עליך בעת מילוי הצהרת הבריאות, לא היית מתקבלת לביטוח בחברתנו", טענו נציגיה של דקלה.
לנוכח סירוב דקלה לשאת בתגמוליה, הגישה ז' תביעה לבית המשפט השלום בתל אביב במסגרתה ביקשה לחייב את דקלה לשאת בתגמוליה בהתאם לפוליסה.
דקלה לא חלקה בהליכים המשפטיים על מצבה הסיעודי הקשה של ז'.
עם זאת חזרו וטענו באי כוחה של דקלה כי בהצהרת הבריאות עליה נתבקשה המבוטחת להצהיר, הועלמו נתונים ומידע רפואי מהותי. כך, טענו נציגי דקלה, הסתירה המבוטחת כי היא מוגבלת בביצוע אחת או יותר מפעולות היום יום בשל אירוע תאונתי שעברה, בעטיו אף קיבלה סיוע מן הביטוח הלאומי. יתרה מכך, טענו נציגי דקלה, המבוטחת אף סבלה בטרם צירופה לביטוח מפרקינסון, עובדה שלא הוצהרה על ידה. לפיכך, היא לא היתה כלל ברת ביטוח בביטוח הסיעודי. לו היתה מדווחת על מצבה הבריאותי המלא, כפי שנדרשה, לא היתה כלל מצורפת לביטוח.
לפי חומר הראיות שהוצג בפניו, קבע בית המשפט כי המבוטחת נזקקה טרם ההצטרפות לביטוח לעזרת הזולת בביצוען של פעולות יומיומיות, לתקופה מוגבלת אשר השתרעה על פני כמה חודשים בשל נפילה במדרגות. לאחר שיקומה, שבה המבוטחת לתפקד כמקודם באופן עצמאי. לנוכח העובדה כי במועד בו חתמה על ההצעה לביטוח נזקקה, לפי עדות בתה, לסיוע בהלבשה, רחצה וניידות, היה עליה להשיב בצורה חיובית על השאלה שעסקה במוגבלותה בביצוען של פעולות היומיום. עם זאת, הסתרת הפרטים לא נבעה ממרמה, כי אם מתוך סברה כי מצבה זמני.
יחד עם זאת הדגיש בית המשפט: עת מבוטח שהינו מבוגר חותם על טפסים להצטרפות לביטוח סיעודי בהחלט קיים חשש כי קיימות בגופו מחלות שפעמים רבות יתכן שאינו מודע להן, הן בשל חוסר הבנה וחוסר הסברים מספקים מצד הצוות הרפואי אשר טיפל בו או הן מתוך כוונת המשפחה ורופאיו להסתיר ממנו את המצב הרפואי האמיתי שלו. אי לכך בהחלט ראוי כי במקרים כאלו תבצע חברת הביטוח חיתום טרם כריתתו של הסכם הביטוח, כלומר תבקש תדפיסים אודות מצבו הרפואי של המועמד לביטוח או מכתב מן הרופא המטפל בנוגע למצבו העדכני, זאת על מנת שמבוטחים לא ייכשלו בכך שייאלצו לשלם תשלומי פרמיות לחינם או יוכלו לנוכח המצב לרכוש ביטוח סיעודי במקום אחר.
חיתום המבוצע אך ורק עת מוגשת תביעה כנגד חברת הביטוח או מוצגת דרישת תשלום תגמולים, יש בו חוסר תום לב מצד חברת הביטוח, קבע בית המשפט.
לנוכח מחדלי הצדדים, התובעת אשר לא מסרה מידע מלא ותקין על עברה הרפואי ודבר היותה זקוקה לסיוע בביצוע חלק מפעולות היום יום, והנתבעת אשר בחרה לא לבדוק את תיקה הרפואי טרם כריתת ההסכם, ראוי לחלק ביניהן באופן שווה את האחריות להפרתו של החוזה.
דקלה חויבה לשלם למבוטחת מחצית מתגמולי הביטוח הסיעודיים, למשך שלוש שנים, אשר הינן תקופת הזמן המקסימלית לפי הפוליסה אותה עת.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)