בצעד חריג חויבה מגדל לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה לעתיד

ראשי > אובדן כושר עבודה > פסקי דין

בצעד חריג, קבע בית-המשפט כי המבוטח איבד את כושר עבודתו לצמיתות, ובפסק-דין הצהרתי חייב את מגדל לשלם לו תגמולים עד תום תקופת הפוליסה.

עו"ד רפאל אלמוג יונ 27, 2017

חזרה >

בדרך כלל, חברות הביטוח מסרבות להתחייב לשלם למבוטחים תגמולי כושר עבודה לעתיד לבוא. על פי רוב המבוטחים זוכים לקבל תגמולים בדיעבד, בעבור התקופה שלגביה כבר הוכח כי המבוטחים היו בפועל באובדן כושר עבודה. לכל היותר תסכמנה המבטחות לשלם לתקופה קצרה לעתיד, בהתבסס על הערכות רפואיות של רופאיהן. זאת, בטענה כי ייתכן שמצבו הבריאותי של המבוטח ישתפר בעתיד, ולכן אין הצדקה כי יתחייבו מראש לשלם תגמולים בעבור כל התקופה אותה מכסה הפוליסה.

בתיק שטופל על ידי משרדנו, חברת הביטוח "מגדל" דחתה את טענת המבוטח כי הוא באובדן כושר עבודה, וכן דחתה את העתירה לחייבה לשלם למבוטח תגמולים עתידיים. לאחרונה, נתן פסק הדין בתביעה, שבו קיבל בית המשפט את עתירתנו למתן סעד הצהרתי, המחייב את חברת מגדל לשלם למבוטח תגמולי אובדן כושר עבודה עד תום תקופת הפוליסה, וזאת בהסתמך על קביעתו של המומחה הרפואי מטעם בית-המשפט כי המבוטח איבד את כושר עבודתו לצמיתות.

מצב תפקודי חלקי בעקבות אירוע מוחי

המבוטח שיוצג על-ידי משרדנו הוא רואה חשבון, שלקה באירוע מוחי בשנת 2007. בעקבות זאת, סבל המבוטח עד שלב מסוים מנכות מלאה, ובהמשך לאחר שיפור מסוים שחל במצבו, נותר עם כאבים ועם נכות נוירולוגית המתבטאת, בין השאר, בשיתוק בפלג הגוף הימני ובאובדן יכולת התפקוד ביד ימין.

חברת מגדל, שביטחה את המבוטח מפני אובדן כושר עבודה, הכירה בכך שאיבד את כושר עבודתו במשך תקופה מסוימת. לאחר מכן, משחל שיפור מסוים במצבו והוא החל לבקר במשרדו מפעם לפעם, טענה מגדל כי המבוטח שב לעבוד במשרדו באופן חלקי ומשכך חלה הטבה במצבו והוא אינו סובל עוד מאובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי.

כב' השופטת יעל הניג מבית משפט השלום בתל אביב קבעה, על סמך חוות דעתו של מומחה מטעם בית המשפט, כי אכן נשלל מהמבוטח כושר עבודתו באופן חלקי, בשיעור של 50 אחוז, גם בתקופה שחלפה מאז דחתה מגדל את טענות המבוטח, וחייבה את מגדל לשלם לו תגמולים בעבור תקופה זו.

בפסק-הדין, הסתמכה השופטת בעיקר על חוות הדעת של המומחה הרפואי שמונה מטעם בית-המשפט, שקבע כי המבוטח מסוגל להמשיך בעבודתו בחצי משרה, נוכח מגבלות מהן הוא סובל, כגון קשיים בכתיבה והקלדה ועריכת דוחות. השופטת קבעה, כי אמנם לא חלה ירידה בהכנסות המשרד או במספר לקוחותיו, מאז האירוע המוחי שעבר המבוטח, אך "כל אלה אינם גורעים מהפגיעה הממשית ביכולתו לעסוק בראיית חשבון ובניהול המשרד".

הצהרה על חיובי העתיד

כאמור, השופטת הניג נדרשה להכריע גם בבקשת המבוטח לפסק-דין הצהרתי שיחייב את מגדל לשלם תגמולים גם לעתיד לבוא, למשך כל תקופת הביטוח המכוסה ע"י הפוליסה.

על פי רוב בתי המשפט אינם נוטים לקבל עתירות כאלו, ומקבלים את טענות המבטחות לפיהן עשוי לחול שיפור במצב המבוטח. במקרה שלנו, לאור חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית-המשפט אשר קבע כי לא יחול שיפור במצבו של המבוטח, וכי אין "אפשרות תיאורטית אחרת", קיבלה השופטת את הבקשה למתן סעד הצהרתי.

השופטת ציינה, כי לחברת הביטוח יש חובה לשלם למבוטח רק כל עוד נמשך מצב אובדן כושר העבודה, וכי "חיוב המבטחת להמשיך ולשלם תגמולים בעתיד נעשה במקרים חריגים ביותר וכאשר ברור שמצב המבוטח צמית", אך המשיכה ואמרה, כי "זהו למרבה הצער מצבו של התובע".

נוכח זאת, נוסף על החיוב שהטילה על מגדל לשלם למבוטח תגמולים בעבור תקופת העבר, הורתה השופטת למגדל להמשיך ולשלם למבוטח תגמולים בגין אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 50 אחוז ולשחררו מתשלום פרמיות יחסיות, גם בעתיד, עד תום תקופת הפוליסה. נוסף על כך, חויבה מגדל לשלם למבוטח את כל הוצאות המשפט. בית המשפט פסק כי שכר טרחת עו"ד יתווסף על כל תגמולי הביטוח, הן תגמולי העבר (עד לפסק הדין) והן לכל התגמולים שישולמו לעתיד.

[ת.א 5998-12-11 פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ]