שוקלים לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה? חובה לדעת

ראשי > אובדן כושר עבודה > מאמרים

מחוסרי ביטוח אובדן כושר עבודה עלולים למצוא עצמם בפני שוקת שבורה, במקרה של מחלה או תאונה. מה מקנה ביטוח כזה ועל מה חשוב להקפיד כשרוכשים אותו? כל המידע, לרבות דוגמאות מהתקשורת, פסיקת בתי המשפט ועוד.

עו"ד רפאל אלמוג פבר 25, 2018

חזרה >

איבדה את הכושר לעבוד

זוגות צעירים, שעסוקים בהקמת משפחה ובניית קריירה, מעדיפים לחסוך ככל הניתן בהוצאות. על כן רבים מהם מוותרים על רכישת ביטוחים מסוגים שונים, ובכלל זה ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, המבטיח למבוטח פיצוי על אובדן הכנסות מעבודה עקב פגיעה בתפקוד. מטבע הדברים, בעודנו בגיל צעיר, האפשרות כי גופנו יבגוד בנו ולא נוכל לעבוד ולהתפרנס, נראית רחוקה ובלתי-סבירה.

למרבה הצער, עם זאת, גם אנשים צעירים עלולים להיקלע למצב שבו הם מנועים מלעבוד, מפאת מחלה או תאונה, אם לפרק זמן מצומצם ואם לתקופה ממושכת. בנסיבות כאלה, ביטוח אובדן כושר עבודה עשוי להיות חבל ההצלה הכלכלי היחיד שעומד לרשות המבוטח, כפי שגילתה למשל, מיכל קסון היקס, אמנית עצמאית ואם לשלושה, אחרי שלקתה בסרטן מסוג לוקמיה.

בראיון לפאולה וליאון רוזנברג, בתוכנית "בוקר בריא" בערוץ 2, תיארו קסון היקס ובן זוגה את גודל המצוקה אליה נקלעו בעקבות המחלה שפקדה את ביתם ומנעה מהם להמשיך ולהפעיל את הסטודיו לעיצוב שבבעלותם. כיוון שקסון היקס לא רכשה בעבר ביטוח אובדן כושר עבודה, וכיוון שבן זוגה נדרש לסעוד אותה, לא עמד לרשות השניים שום מקור הכנסה חלופי שיפצה אותם במהלך המשבר.

עו"ד רפאל אלמוג ממשרדנו רואיין אף הוא בתוכנית והסביר מדוע חשוב לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה מבעוד מועד ומה מעניק ביטוח כזה למבוטח. בסקירה שלפניכם, מוצגות מספר סוגיות נוספות שמומלץ לתת עליהן את הדעת בעת רכישת ביטוח מהסוג הנדון.

75 אחוז מהשכר בפועל בשנה האחרונה

הפוליסות הסטנדרטיות בשוק מציעות למבוטחים שכירים ועצמאים כאחד תגמולים חודשיים בגובה של 75 אחוז משכר עבודתם, במקרה של אובדן כושר עבודה. אכן, אין זה פיצוי מלא על הכנסות מעבודה, אך עדיין מדובר בסכומים משמעותיים, שיכולים לספק למבוטח אוויר לנשימה, בעת הצורך. לכן, למרות העומס הכלכלי הכרוך בתשלומי הפרמיה, בהחלט מומלץ לרכוש ביטוח מהסוג המדובר.

חשוב לדעת כי על פי הפוליסות הסטנדרטיות, השכר שעל בסיסו מחושבים תגמולי אובדן כושר עבודה הוא שכרו הממוצע החודשי של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לאירוע הביטוח. כלומר, גם אם לאורך שנים השתכר המבוטח שכר גבוה יותר לעומת השנה שקדמה לאובדן כושר העבודה, שכר זה לא יובא בחשבון לצורך חישוב התגמולים המגיעים לו.

יתר על כן, גם אם בעת רכישת הפוליסה הצהיר המבוטח על שכר עבודה גבוה יותר מכפי שהרוויח בשנה שקדמה לאירוע הביטוח, וגם אם תשלומי הפרמיה שלו נגזרו משכר שהצהיר עליו, עדיין גובה התגמולים ייקבע לפי השכר בפועל בשנה האחרונה. לעומת זאת, אם שכרו של המבוטח עלה עם הזמן לעומת הסכום שנקבע בפוליסה, הוא לא יהיה זכאי לתגמולים העולים על 75 אחוז מהשכר שקבוע בפוליסה. לכן, מומלץ לעדכן את הסכום הנקוב בפוליסה, במקרה של עלייה יציבה בשכר.

מה נחשב לאובדן כושר עבודה?

לא כל פגיעה בבריאות ובתפקוד של המבוטח תיחשב ל"אובדן כושר עבודה", המזכה בתגמולים. המבוטח יצטרך להוכיח כי בשל הפגיעה בבריאותו, נפגע כושר תפקודו באופן חלקי או מלא, ומשום כך אינו מסוגל לעבוד כלל או מסוגל לעבוד פחות מכפי שעבד בעבר. כך לדוגמה, אם תוכר למבוטח נכות רפואית, ע"י רופא ואף ע"י גורם רשמי כמו הביטוח הלאומי, בגין לחץ דם גבוה, אך לא תוכר לו עקב כך נכות תפקודית, כלומר פגיעה בכושרו לעבוד, הוא לא יהיה זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה.

כמו כן, בפוליסות הסטנדרטיות נקבע, כי המבוטח יהיה זכאי לתגמולים, רק אם איבד 75 אחוז ומעלה מכושר עבודתו, ועל כן, פגיעה תפקודית בשיעור נמוך יותר, לא תזכה את המבוטח בתגמולים. עם זאת, ניתן לרכוש פוליסה מורחבת המבטיחה תגמולים בכל מקרה של אובדן כושר עבודה בשיעור של 25 אחוז ומעלה. זוהי, כמובן, פוליסה יקרה יותר, אך היא מעניקה למבוטח רשת ביטחון רחבה יותר.

איך בודקים אובדן כושר עבודה? מבוטח התובע תגמולי אובדן כושר עבודה נדרש לצרף לתביעה מסמכים רפואיים המעידים על הפגיעה התפקודית שלו ועל שיעורה. לרוב, חברת הביטוח לא תסתפק בכך ותערוך למבוטח בדיקות ע"י מומחים ומעריכים מטעמה שיחוו את דעתם באשר לאופי והיקף אובדן הכושר של המבוטח. במקרה של מחלוקת בין חברת הביטוח למבוטח, עומדת בפני המבוטח האפשרות לתבוע את המבטחת בבית המשפט, שיקבע אם ולכמה תגמולים הוא זכאי.

תנאי בפוליסה: "עיסוק סביר אחר"

לפי הפוליסה הרגילות, אין די בכך שהמבוטח איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו המקורי טרם אירוע הביטוח, על-מנת לבסס את זכאותו לתגמולים, אלא עליו להוכיח כי איבד את כושרו לעבוד גם בכל עיסוק סביר אחר, התואם, את הכשרתו, הכשרתו וניסיונו.

במקרים רבים מהווה תנאי זה אבן נגף משמעותית עבור מבוטחים. כך למשל, סירבה חברת ביטוח לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה למבוטח שאיבד את כושרו לעבוד כמורה לנהיגה על אופנועים ומשאיות, עקב התקף לב שלקה בו, בנימוק שהוא מסוגל לעבוד בעיסוקים סבירים אחרים, כגון מנהל בית ספר לנהיגה. גם פניית המבוטח לערכאות לא סייעה לו, ובית המשפט קיבל את עמדת חברת הביטוח (רע"א 2964/07).

לעיתים חברות הביטוח נתלות באופן לא מוצדק את התנאי בדבר "עיסוק סביר אחר" ובמקרים כאלה, יש סיכוי גבוה שעמדתן תידחה בבית המשפט. עם זאת, כדי להפחית את הסיכון להיווצרות מחלוקות עתידיות, קיימת אפשרות לרכוש פוליסה מורחבת, בעלות גבוהה יותר, שמקנה זכאות לתגמולים בכל מקרה שבו יאבד המבוטח את כושרו לעבוד בעיסוקו המקורי הספציפי, כפי שהוגדר בפוליסה.

ביטוח של קרן הפנסיה: האם זה מספיק?

חלק לא מבוטל מהעובדים במשק מבוטחים בקרנות הפנסיה, ומתוקף כך מבוטחים גם מפני אובדן כושר עבודה. ביטוח אובדן כושר עבודה שמספקות קרן הפנסיה בהחלט עדיף על פני העדר כיסוי ביטוחי כלשהו, אך חשוב לדעת, כי תנאי הזכאות בביטוח של קרנות הפנסיה מחמירים יותר, ולכן, מדובר "למעשה" בביטוח "נחות" לעומת ביטוח אובדן כושר עבודה של חברות הביטוח.

גם בתקנוני קרנות הפנסיה, מוגבלת זכאות המבוטח לתגמולים רק למקרה שבו יאבד את כושרו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, שאינו עיסוקו המקורי. ואולם, בעוד שבפוליסות הפרטיות נקבע שהעיסוק הסביר האחר צריך להתאים במצטבר הן להשכלתו, הן להכשרתו והן לניסיונו של המבוטח, הרי שלפי תקנוני הקרנות, די בכך שהעיסוק הסביר יתאים רק לאחד מהמרכיבים הנ"ל: או השכלה או הכשרה או ניסיון, על מנת שתישלל הזכאות לתגמולים.

כך לדוגמה, כימאי בכיר בחברת תרופות שהשתכר עשרות אלפי שקלים בחודש ותפקודו נפגע בעקבות תאונת דרכים, עשוי לגלות כי קרן הפנסיה תסרב לשלם לו תגמולי אובדן כושר עבודה, רק משום שהוא מסוגל לעבוד כמורה לכימיה בתיכון. אמנם כמורה שכרו יהיה נמוך בהרבה משכרו הקודם, אך הקרן תוכל לטעון שעיסוק זה הולם את השכלתו, גם אם לא את הכשרתו וניסיונו. לעומת זאת, אם השכלה, הכשרה וניסיון נלקחים בחשבון כתנאים מצטברים, סביר להניח שעיסוק בהוראה לא ייחשב כ"עיסוק סביר אחר" עבור כימאי ותיק בחברת תרופות.

לאחרונה אישר בית הדין הארצי לעבודה שאכן יש להעניק פרשנות שונה ומחמירה יותר לתנאי העיסוק הסביר האחר בתקנוני קרנות הפנסיה, לעומת תנאי זה בפוליסות הביטוח הפרטיות (ע"ע (ארצי) 45568-11-13). נוכח זאת, מומלץ מאוד גם למי שמבוטח מפני אובדן כושר עבודה מתוקף חברותו בקרן פנסיה, לשקול רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי.

מגבלות ואפשרויות נוספות

פוליסות אובדן כושר העבודה הסטנדרטיות כוללות מספר תנאים נוספים שחשוב להיות מודעים להם.

תנאי אחד כזה קובע שהמבוטח יוכל לקבל תגמולים, רק אם אובדן כושר העבודה שלו נמשך יותר מ-90 יום, ורק כעבור "תקופת המתנה" בת 90 יום מעת שאיבד את כושרו. עקב תנאי זה, מבוטחים שתפקודם נפגע, ובייחוד עצמאים שאינם זכאים לתשלום עבור "ימי מחלה" מהמעסיק, עלולים למצוא עצמם בשלושת החודשים הראשונים ללא מקור הכנסה חלופי או מספיק לשכר עבודתם.

ניתן להתמודד עם תנאי תקופת ההמתנה ע"י רכישת הרחבה לפוליסה, המכונה "פרנצ'יזה", ומאפשרת למבוטח לקבל תגמולים רטרואקטיבית בעבור תקופת ההמתנה או חלקה. אומנם גם הרחבה זו אינה מקנה זכאות לתגמולים למי שאובדן כושר העבודה שלו נמשך פחות מ-90 יום, אך היא מפצה מבוטחים בעבור מרבית הימים הראשונים שבהם לא היו זכאים לתגמולים (בהתאם לכיסוי הנרכש).

חשוב לשים לב גם לתקופת הכיסוי המוצעת בפוליסה. ישנן פוליסות הקובעות שתקופת הזכאות התגמולים, כל עוד אובדן כושר עבודה נמשך, תסתיים כאשר המבוטח יגיע לגיל 60, בעוד שישנן פוליסות שבהן תקופת הכיסוי מורחבת עד גיל הפרישה, ובמקרים מסוימים עד גיל 70.

בכל מקרה, לפני רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה, מומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה ולשקול להרחיב אותה, בהתאם לצרכים ולהכנסות שלכם. אם ברצונכם להבין יותר לעומק את משמעות תנאי הפוליסה שאתם שוקלים לרכוש, או אם נקלעתם למחלוקת מול חברת הביטוח, לאחר הגשת תביעה לתגמולים, מומלץ לפנות לעו"ד העוסק בביטוח ואובדן כושר עבודה לייעוץ משפטי מתאים.