לטענת אלמנת מבוטח, "דקלה" לא הבהירה שהביטוח הסיעודי שלה אינו מכסה ימי אשפוז בבית חולים. בית המשפט אישר ניהול תביעה ייצוגית נגד המבטחת בעניין זה. בקובעו כן הביא בית המשפט המחוזי שיקולים של גילוי נאות וכן תנאי מקרה הביטוח, כפי שאלו הובאו במסגרת חוזרי הפיקוח על הביטוח. עיינו בכתבה אודות פסק הדין.
רבים מאיתנו רוכשים ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים, וכך עשה גם ש' המנוח, שרכש בזמנו ביטוח סיעודי של חברת הביטוח "דקלה", דרך קופת חולים כללית. הפוליסה הקנתה לו זכאות לתגמולי ביטוח בחלוף 90 ימי המתנה מעת שיגיע למצב סיעודי.
לימים לקה ש' באירוע מוחי והפך עקב כך לסיעודי. בתחילה אושפז בבית החולים תל השומר, וכעבור כחודש הועבר למחלקת שיקום בבית החולים. כעבור קצת יותר מחודש הועבר למוסד גריאטרי, וכשבעה חודשים אחרי האירוע המוחי הלך לעולמו.
ואולם, כשפנו בני משפחת המנוח לדקלה בדרישה לתגמולי סיעוד, טענה זו כי 71 הימים שבהם היה המנוח מאושפז בתל השומר אינם נכללים בתקופת ההמתנה, אלא מתווספים לה. לפיכך שולמו למשפחה תגמולים רק בעבור כחודש וחצי. כנימוק לכך הצביעה המבטחת על סייג בפוליסה, השולל זכאות לתגמולים ממבוטח סיעודי כל עוד הוא מאושפז בגין מצבו בבית חולים כללי או שיקומי. כמו כן, לפי הפוליסה, תקופת האשפוז לא תימנה בתקופת ההמתנה.
בתגובה, פנתה אלמנת המנוח לבית המשפט המחוזי בתל אביב, בטענה כי הסייג מנוגד להוראות המפקח על הביטוח, ולאחרונה, קיבל בית המשפט חלקית ובאופן ראשוני את טענתה. בהמשך לכך, אושר לה, כבקשתה, לנהל תביעה ייצוגית נגד דקלה בשם מבוטחים נוספים שנפגעו מהסייג שבנדון.
טענתה הראשונה של האלמנה בפני בית המשפט נגעה לעצם תוקפו של הסייג בפוליסה, שעליו הסתמכה דקלה. לדבריה, הסייג סוטה מההגדרה של "מקרה ביטוח" המזכה בתגמולים, המופיעה בחוזר המפקח על הביטוח בנוגע לביטוח סיעודי.
כך, טענה האלמנה, ההגדרה בחוזר היא כללית ומתייחסת לכל מקרה שבו מבוטח הגיע למצב סיעודי, כאל "מקרה ביטוח". לעומת זאת, הסייג שהוסיפה "דקלה" מצמצם את ההגדרה, בקובעו כי כאשר המבוטח הסיעודי מאושפז אין מדובר במקרה ביטוח מזכה. לכן הוספת הסייג היא הפרה של הוראות המפקח, ויש לקבוע כי הסייג אינו תקף.
מצד אחד, קיבלה השופטת צילה צפת, שדנה בתיק, את הטענה כי סייג האשפוז שהוסיפה דקלה לפוליסה אכן סוטה מההגדרה בחוזר, ואף ציינה כי בפוליסות חדשות יותר הסירה דקלה את הסייג. מצד שני, נדחתה הטענה כי הסייג כשלעצמו אינו תקף, וזאת משום שהמפקח על הביטוח אישר את תוכנית הביטוח שדקלה הציגה בפוליסה הנדונה.
בה בעת, הביעה השופטת ביקורת בעניין זה, וקבעה כי האישור שניתן היה "גנרי, לאקוני וכוללני ביותר", וכי עולה חשש שלא הוסבה תשומת לבו של המפקח לסייג. לדבריה, "סייג האשפוז מהווה חריגה מהותית מהגדרת מקרי ביטוח אשר בחוזרי המפקח על הביטוח ועל כן כל שינוי ומקל וחומר שינוי מהותי מחייב את המפקח בהתייחסות קונקרטית שתמצא את ביטויה בגוף האישור".
אם כך, וחרף ביקורתה, קבעה השופטת, כי הייתה לדקלה "הרשאה חוקית" לשלב את סייג האשפוז בפוליסה. לעומת זאת, התקבלה טענתה הנוספת של האלמנה, לפיה הפרה דקלה את חובת הגילוי הנאות החלה עליה מכוח חוזר גילוי נאות בעת הצטרפות לביטוח בריאות, שניתן על ידי הפיקוח על הביטוח.
החוזר מציין רשימת נתונים שיש לפרט בנספח גילוי נאות שיצורף לכל פוליסת ביטוח בריאות במטרה להבהיר למבוטחים את זכויותיהם. בין נתונים אלה: תקופת האכשרה ותקופת הביטוח. כשמדובר בפוליסות ביטוח סיעודי, יש להוסיף לגילוי הנאות פרטים נוספים, ובהם הגדרת מקרה הביטוח. ואולם, בנספח הגילוי הנאות שצורף לפוליסה במקרה שלפנינו, הושמט סייג האשפוז, המצמצם את תקופת הזכאות לתגמולים.
לעניין זה, ציינה השופטת כי "הגדרת מקרה הביטוח מהווה את לב ליבה של הפוליסה, ועל כן הואיל וסויגה, מחובתה של המשיבה היה לציין זאת בטופס גילוי נאות." עוד הדגישה, כי מועד תחילת תגמולי הביטוח הוא פרט מהותי ברכישת ביטוח בריאות, וכל שכן ביטוח סיעודי, כפי שעולה מהמקרה הנדון, שבו סייג האשפוז הוסיף תקופה "ארוכה למדי" של 71 יום לתקופת ההמתנה, שבגינם לא זכתה משפחת המבוטח לתגמולים.
לכן, "העדר ציון או הפנייה לסייג האשפוז מהווה הפרה של חוזר הגילוי הנאות המונעת מהמבוטח לערוך השוואה הוגנת בין פוליסות שונות".
השופטת קבעה כי הפרת חובת הגילוי הנאות ע"י דקלה בהחלט מקנה לאלמנת המבוטח עילת תביעה אישית. אך האם רשאית האלמנה לנהל תובענה ייצוגית נגד דקלה בשם צרכנים נוספים שנפגעו מסייג האשפוז שהוסיפה דקלה לפוליסה ללא גילוי נאות?
גם על כך ענתה השופטת בחיוב. לדבריה, לביטוח הסיעודי, שנועד להבטיח את קיומם של מבוטחים, יש חשיבות רבה, ובה בעת, הקבוצה הנפגעת היא "מוחלשת ותשושה מטבע הדברים", ואין לחבריה משאבים נפשיים וכלכליים להגשת תביעות פרטניות. לכן, מתקיים במקרה זה התנאי בחוק לפיו ניתן לאשר תובענה ייצוגית, אם זוהי הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת.
עם זאת, משיקולי התיישנות, צמצמה השופטת את הגדרת חברי הקבוצה שבשמה תנוהל התביעה, רק למבוטחי דקלה שרכשו ממנה פוליסת ביטוח סיעודי אחרי 1 באוקטובר 2001, ואשר קמה להם זכות לקבלת תגמולים בין 29.5.2011 ועד ל-29.5.2014, שהוא יום הגשת התביעה. כמו כן, נכללים בקבוצה רק מי שלא צוין סייג האשפוז בטופס הגילוי הנאות שהועבר להם.
עוד נקבע כי בתביעה תידרש דקלה לשלם לחברי הקבוצה את סכום התגמולים שלא שילמה להם בשל ניכוי ימי אשפוז בבית חולים כללי או שיקומי מתקופת ההמתנה, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית.
[תצ (ת"א) 55012-5-14]
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)