כמשרד שחרת דגלו לסייע לקהילת מבוטחי הסיעוד, אנו נתקלים לא מעט במבוטחים ובני משפחותיהם, אשר כלל וכלל אינם ערים לתנאי הפוליסות וכללי פרשנותן. בסקירה הבאה, ניתן אפוא לקרוא על התנאים המזכים בתשלום, ההבדלים בכיסוי הביטוחי, וכן הפרשנות הראויה שנקבעה לפרשנות ויישום הפוליסות.
על פי נתונים המפורסמים ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ישנה עלייה חדה בכמות החולים הסיעודיים במדינה. הדבר נבחן בין היתר על ידי כמות התביעות המוגשות אל המדינה, המוסד לביטוח לאומי, וכן על פי היקף הדיירים המצויים במוסדות הסיעוד.
על פי נתונים סטטיסטיים, יותר מ -76% מהחולים הסיעודיים שוהים בביתם. משכך, הנטל העיקרי בטיפול בחולים הסיעודיים מוטל על בני המשפחה. נטל הטיפול ביקיר סיעודי, הן מן הבחינה הפיזית והן מן הבחינה הנפשית, קשה מנשוא.
התמיכה המוענקת לחולים סיעודיים מטעם המדינה, למרבה הצער מוגבלת למדי. שיעורי גמלת הסיעוד המשולמים על ידי הביטוח הלאומי והסיוע המוענק על ידי משרד הבריאות בהשתתפות בהוצאות אשפוז, אינם מאפשרים לחולים הסיעודיים לסיים את חייהם בכבוד.
טעמים אלה, מובילים אפוא להגברת הביקוש בפוליסות ביטוח הסיעוד הנמכרות על ידי חברות הביטוח במדינה.
למעשה, מדובר בהתחייבות חוזית של חברת הביטוח, לפיה תמורת תשלום דמי ביטוח חודשיים ומוסכמים מראש, תישא חברת הביטוח בתגמולי ביטוח חודשיים, בדרך של פיצוי או שיפוי (על כך בהמשך), במידה ויהפוך המבוטח לחולה סיעודי, כהגדרת מונח זה בפוליסה.
בכל הנוגע להגדרת "מקרה הביטוח" (המצב המזכה את המבוטח בתגמולים), מוגבלות חברות הביטוח לרף המינימאלי שקבע המפקח על הביטוח בחוזר מיום 14.4.2003. הווה אומר, חברת הביטוח יכולה לשנות את התנאים שנקבעו ע"י המפקח רק לטובת המבוטח ולא לרעתו.
על פי החוזר, בכל פוליסות ביטוח הסיעוד ששווקו החל מחודש 9/2003, ייחשב מבוטח כמי שממלא אחר הגדרת "מקרה הביטוח" במידה ועומד באחד משני תנאים: [א] אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות היומיומיות – ADL (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ניידות). די אפוא באי יכולתו של המבוטח בביצוע 50% של כל פעולה. [ב] היות המבוטח "תשוש נפש".
בכל הנוגע לפרשנות שיש ליתן לכל פעולה מפעולות ה – ADL, בדומה לחוזר המפקח המקים מבחן "כמותי", לפיו די באי יכולת המבוטח לבצע 50% ("חלק מהותי") מהפעולה על מנת שזו תימנה, בפסיקת בתי המשפט נקבע כי יש להעניק ניקוד על פעולה ככל והמבוטח אינו מסוגל להשלים את כלל הפעולות הכרוכות בה.
חשוב לציין, כי החוזר אינו חל רק על פוליסות ביטוח סיעוד פרטיות, אלא גם על פוליסות ביטוח סיעוד קולקטיביות.
סביב מבחן ה ADL התפתחה ביקורת קשה בפסיקת בתי המשפט, בשעה שבמקום לערוך מבחן מהותי כאמור, בפועל החלו תאגידי הביטוח לערוך מבחנים כמותיים, אשר מתעלמים מיכולתו המהותית של המבוטח לבצע פעולה מסוימת. על כך, הרחבנו במאמר נפרד (ראו בקישור).
ראינו לנכון לעמוד על נושא זה במסגרת מדריך תביעות סיעוד זה, משום שלסוג הפוליסה יש השפעה ישירה על סיכוי המבוטח לזכות בתגמולי ביטוח.
יחד עם זאת, נעמוד על שני הבדלים מרכזיים בלבד בפוליסות המשווקות:
[א] הבדלים הבאים לידי ביטוי ביחס ליכולת המבוטח לבצע את הפעולות היומיומיות:
כאמור, חברות הביטוח רשאיות להתנות על תנאי הביטוח, וניתן למצוא כיום בשוק הביטוח ביטוחי סיעוד בהן די למשל באי יכולת לבצע 2 מתוך 6 הפעולות היומיות, כאשר אחת מהן היא "אי שליטה על סוגרים". ביטוחים אלה הינם על פי רוב טובים יותר, משום שהם מגדילים את סיכוי המבוטח לקבל בעת צרה תגמולי ביטוח סיעודיים. יחד עם זאת, ביטוחים אלה על פי רוב יקרים יותר.
[ב] הבדלים ביחס להיות הפוליסה "פיצוי" או "שפוי":
בשוק ביטוחי הסיעוד נמכרים שני סוגים של פוליסת: פוליסות "פיצוי" ופוליסות "שיפוי".
"פוליסות פיצוי" – בקרות מקרה ביטוח, תישא חברת הביטוח בתגמולי ביטוח מוסכמים מראש כפי המופיע בפוליסת הביטוח.
"פוליסת שיפוי" – בקרות מקרה ביטוח, ישפה המבטח את המבוטח בהוצאות הסיעוד (בהתאם לתנאי הפוליסה) שנשא, בכפוף לגובה תקרת סכום הביטוח הקבוע בפוליסה. כגון: החזר הוצאות אשפוז במוסד רפואי או שכר מטפל, בכפוף כמובן להמצאת אסמכתאות / חשבוניות.
פוליסות שיפוי על פי רוב פחות טובות, בין היתר משום שמרבית חולי הסיעוד נשארים בסופו של יום בביתם, כפי שציינו בפתח המדריך. מכאן, כל עוד המבוטח אינו מאושפז הוא אינו זכאי לתגמולי ביטוח, גם אם הוא נמצא במצב סיעודי קשה. חשוב לזכור, כי פעמים רבות מסרבים בני המשפחה לאשפז את המבוטח במוסד סיעודי, שמא ייאבד טעם ועניין לחייו. כך יוצא שלא נעשה שימוש בפוליסה, והמבוטחים שמו את כספם על קרן הצבי. נקודה נוספת המפחיתה מאיכותה של פוליסה זו – במרבית ביטוחים אלה, היות ומדובר בתגמולים המוגבלים להוצאות בפועל של המבוטח, קיימות בפוליסות הוראות קיזוז, כגון קיזוז מתגמולים וממקורות שונים, כך שכלל התגמולים לא יעלו על ההוצאה בפועל.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)