מילון מונחים

זהו פיצוי אשר משולם למבוטח שנגרם לו נזק גוף, ובגינו איבד את כושרו להשתכר באופן חלקי או מוחלט. הפיצוי לו יהיה זכאי המבוטח בגין אובדן ההשתכרות נגזר באופן ישיר משיעור הנזק הנגרם למבוטח. בכל הנוגע לתקופת העבר, הרי שמדובר ב"נזק מיוחד" הדרוש הוכחה. כלומר, על המבוטח יחול עקרון השיפוי. בכל הנוגע לתקופת העתיד, נוהגים בתי המשפט לערוך חישוב לפי מספר שיטות, כאשר החישוב הנפוץ ביותר הינו ה"אקטוארי". חשוב לדעת כי בתביעות מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, החוק מגביל את סכום השיפוי לתקרה מקסימלית לה עשוי מבוטח להיות זכאי. כך, כאשר נדרשים לחשב פיצויים בגין הפסדי שכר, אין להביא בחשבון שכר עבודה העולה על פי שלושה משכר הממוצע במשק (ניתן בעניין זה להיעזר בנתונים המתפרסים על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה).

תקופה חלקית בה יהא זכאי המבוטח, לתשלום פיצוי על פי תנאי הפוליסה. על פי רוב, תחום הזמן המגדיר אובדן כושר עבודה זמני מתפרש על פני שנתיים מיום קרות מקרה הביטוח. כלומר, תקופת תגמול בת שנתיים מעת התרחשות מחלה או תאונה אשר גרמה לאיבוד כושרו של המבוטח. עם זאת, בהחלט ייתכנו מקרים בהם התקופה תשתרע מעבר לתקופה של שנתיים, למשל בשל גילו המתקדם של המבוטח. כאשר מבוטח מעוניין להפעיל רכיב ביטוחי (כיסוי) זה בפוליסה, חשוב לתת את הדגש על תקופת הזמן בה המבוטח נדרש להמתין בין קרות מקרה הביטוח, שבגינו הוא לא יכול לעבוד לבין קבלת פיצויי הביטוח עצמם. על פי רוב, תהיה זו תקופה בת כשלושה חודשים (תקופת המתנה). חשוב לדעת כי, כאשר רוכשים פוליסת אובדן כושר עבודה זמני קיימת אפשרות להרחיב את הפוליסה כך שזמן ההמתנה הנדרש יתקצר משמעותית ויעמוד על שבועיים בלבד. הרחבה זו קרויה בעגה המקצועית "פרנצ'יזה".

בדומה לשאר ביטוחים אלה, נועדה הפוליסה להעניק פיצוי כספי שישולם למבוטח מדי חודש בחודשו בקרות מקרה הביטוח. אולם, הייחודיות שבפוליסה זו הוא בכך שהיא מתייחסת לאובדן כושרו המקצועי הספציפי של המבוטח ולאופי עבודתו, בה עסק בתקופה שלפני קרות מקרה הביטוח. המבוטח יפוצה החל מסיומו של זמן ההמתנה הנדרש בפוליסה ובתנאי שאותו מבוטח איננו מסוגל לעבוד עוד במקצוע בו עסק בשל אי כושרו לעבוד. חשוב לציין כי על המבוטח חל איסור לקבל תשלום כזה או אחר עבור עבודתו כאשר הוא מצוי בסטטוס של אי-כושר, למעט, כאשר מגיעים למבוטח תשלומים או תגמולים כלשהם הנובעים מעבודתו טרם קרות מקרה הביטוח. עם זאת, ניתן לרכוש הרחבות המכונות בעגה המקצועית "כיסוי לינארי", לפיהן גם במקרה שלמבוטח ישנן הכנסות אך הן פחותות בשיעורן מאלה שהרוויח ערב איבוד הכושר, יוכל המבוטח לקבל את הדלתא (ההפרש).

כמו בכל שירות שניתן, ישנן פוליסות זולות יותר המכסות פחות וישנן פוליסות יקרות המיטיבות להעניק כיסוי הולם יותר למבוטח. לכן, בפוליסות היוקרתיות יותר בעניין אבדן אי כושר מקצועי, כלל אין תנאי בו נדרש המבוטח לעבוד "בכל עיסוק סביר אחר" וזהו גם ההבדל הקרדינאלי ביותר והמבדל את הפוליסות היוקרתיות של אי-הכושר לבין אלה "הרגילות". עם זאת, קיימות בשוק גם פוליסות אובדן כושר עבודה מקצועי יוקרתיות פחות, אשר תוחמות בזמן קצוב של מספר שנים מועט, את תקופת אובדן הכושר המקצועי לעבוד, כאשר בתום התקופה המבוטח נדרש ע"פ תנאי הפוליסה לבדוק את אפשרותו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר כנדרש מכל מבוטח אחר בפוליסות "הרגילות". חשוב לדעת כי למרות שבפוליסות אלה אין סעיף עיסוק "סביר אחר", על המבוטח בכל מקרה, עומדת החובה להוכיח כי הוא איבד 75% מכושר עבודתו המקצועי ויכולת הוכחה זו איננה פשוטה כלל ועיקר.

זהו ביטוי אשר לו מספר שמות כגון; ביטוח אובדן הכנסות, ביטוח הפסד תוצאתי. המשותף לכלל הביטויים הנהוגים בעניין זה הוא שמדובר בכיסוי ביטוחי המעניק פיצוי או שיפוי במקרה של הפסדים שנגרמו למבוטח או לרווחים שלא מומשו בפועל, עקב שיתוק עסקו כתוצאה מנזקי אש ושריפה והסיכונים הכרוכים בכך. כך למשל, פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי מפני אובדן רווחים עשויה לסייע על דרך פיצוי או שיפוי כספי במקרה שהמבוטח אינו יכול לנהל את עסקיו באופן הרגיל במשך זמן מה, בין אם בשל כך שפעילות עסקו הושבתה לגמרי ובין אם חלה ירידה ניכרת בפעילותו העסקית של המבוטח בשל הנזקים שאירעו. כלומר, המדובר בביטוח נזקי המותנה בתוצאה שנגרמה עקב היזק ממשי לעסק או למפעל של המבוטח, בגינו נוצר אובדן רווחים.

זהו אדם המייצג אדם אחר, לרבות תאגיד, כדין, בהרשאתו של האדם או התאגיד הממנה, הפועל בשמו ומייצג את אינטרסיו. בפוליסות הביטוח המקובל בדרך כלל, לציין את המבוטח או בא כוחו החוקי" והכוונה היא לכל גורם אשר הוסמך והורשה לפעול בשם האדם המבוטח או תאגיד אחר מול המבטחת.

זוהי בדיקה שנעשית על ידי רופא, ותכליתה הוא לבחון את מצב בריאותו של אדם המבקש לערוך לעצמו או לאדם אחר, ביטוח בריאות או חיים. לשם עריכת הביטוח, נדרשת לעיתים מהמבוטח הפוטנציאלי, כי תיערך לו בדיקה רפואית שתמומן על ידי החברה המבטחת, וזאת בהתאם להיקף הביטוח המבוקש. לחילופין, עשויה חברת הביטוח להסתפק בהצהרת בריאות אותה ימלא המבוטח, בה יצהיר על מצב בריאותו. מטרתה של הבדיקה הרפואית, הנעשית ע"י רופא החברה המבטחת או רופא שמטעמה, היא להעריך את מצבו הבריאותי הנוכחי של המבוטח וכן הערכה הצופה פני עתיד באשר לאומדן תוחלת חייו הצפוי. ישנה גם בדיקה רפואית אחרת שתכליתה שונה, והיא עוסקת בבדיקות רפואיות בקשר לנכות רפואית או מגבלה תפקודית ממה סובל המבוטח, אשר באה לבדוק את מידת הפגיעה שנגרמה, האם הנכות זמנית או צמיתה, ואם הינה זמנית, מהו צפי התקופה להימשכותה.

בדיקה הנערכת על ידי חברת הביטוח במסגרת שלב החיתום. הצעת הביטוח כוללת שאלון בו נדרש אדם המבקש לערוך לעצמו או לאדם אחר ביטוח, להשיב על שאלות אשר מטרתן לאפשר לחברת הביטוח להעריך את הסיכון. בטופס זה, אותו מבוטח פוטנציאלי מוסר למבטחת את "תיאור הסיכון" אותו הוא מבקש לבטח. קיים הבדל בין תכני טפסי ההצעה השונים, באשר לסוג הביטוח המבוקש ותכליתו. מטרתם של טפסים אלה הינה לתת למבטחת תמונת מצב מלאה באשר למבוטח הפוטנציאלי ולסיכונים הכרוכים בעשיית הביטוח, המשליכים באופן ישיר על כדאיות עשיית הביטוח מצד המבטחת. ממאזן שיקולים אלו יגזר גם גובה הפרמיה בפוליסה. המבוטח הפוטנציאלי נדרש בשאלון זה למלא פרטים אישיים, לרבות עיסוקו ופרטים מלאים בדבר הגשת בקשה לעשיית ביטוח בעבר, והאם נתקבלה או שמא נדחתה. הצעת הביטוח כוללת את סכום הביטוח אותו מבקשים לערוך ותקופת הביטוח המבוקשת, כמו גם נתונים נוספים אשר נדרשים להופיע בדף המפרט. על המבוטח הפוטנציאלי למלא את הפרטים בדייקנות, ביושר ובתום לב תוך אי העלמת כל פרט העשוי להיחשב כפרט מהותי, על הצהרה זו יידרש גם לחתום ולהתחייב לנכונותה.

אלו סכומים מקסימליים של כיסוי ביטוחי, אותם מעמידה המבטחת לרשות המבוטח, המוגבלים על פי הפוליסה לסכום זה בלבד. ישנה אבחנה בחבויות בגין נזקי רכוש לבין חבויות נזקי גוף, בביטוח רכוש, סכום תגמולי הביטוח מוגבל על פי כל מקרה ביטוחי על פי הנקבע ברשימת הביטוח, בין ספציפי ובין אם כללי. לעומת זאת, בפוליסה המכסה נזקי גוף, בדרך כלל ישנם שני גבולות אופטימום, האחד לאדם הנפגע ואחד לאירוע הביטוחי עצמו כאשר ישנם מספר בני אדם מעורבים. כאשר מדובר באחריות מקצועית, אחריות למוצרים או קבלנים, ישנו גם גבול נוסף והוא הגבול הכולל המשתרע על פני כל מקרי הביטוח לאורך כל תקופת הביטוח. אלה סך כל גבולות החבות של המבטחת.

בביטוחי חיים, פרמטר גיל הביטוח משפיע ישירות על דמי הביטוח המשולמים ע"י המבוטח, ונקבעת על פי גיל המבוטח בעת כניסתו אל תכנית הביטוח במועד עריכתה. יש לשים לב לדבר חשוב ביותר לעניין זה - במידה ומבוטח או המוטב בביטוח, שיקר לגבי גילו בעת עריכת הביטוח, עשויה לגרור סנקציות חמורות. הסנקציה לגבי הסתרת או סילוף הגיל בדרך כלל תעוגן בפוליסה עצמה,  אם כי לרשות המבטחת אף תרופות מכוח החוק, ודבר זה נחשף בדרך כלל עם הפעלת הביטוח בקרות מקרה הביטוח. במידה ואין יודעים מהו תאריך לידתו המדויק של המבוטח, נקבעה ברירת מחדל ל- 1 בינואר בשנה שבה נולד.

זהו הגיל בו עובד פורש לגמלאות כדין או מכוח פוליסת הביטוח שלו. גיל הפרישה בישראל נכון להיום הינו: גבר - 67, אישה - 65. חשוב לדעת כי ביחס לנשים שנולדו לפני שנת 1954, גיל הפרישה שונה (62). מומלץ בעניין זה לעיין בטבלאות הפרישה שפורסמו ברשומות. בתחום הביטוח, גיל הפרשיה הינו נתון משמעותי ביחס לביטוחי חיים הכוללים רכיב של אובדן כושר עבודה, וכן קרנות פנסיוניות. כל התכנית הפנסיונית עוסקות בכללים ובתקנות באשר לפרישה מוקדמת או מאוחרת לגמלאות. הנושא בא לידי ביטוי בחישוב הגמלאות במקרה של פרישה, תקופות תשלום קצבאות נכות וכו'. במידה ועובד פרש לגמלאות מוקדם מהגיל המקובל, אזי ינוכו סכומים להם הוא היה זכאי אילו היה ממשיך להפריש דמי ביטוח עד לתום התקופה. במידה והמבוטח פרש לגמלאות בגיל הגבוה מהגיל המקובל, על פי רוב הוא יתוגמל מעבר.

בדיקה הנערכת על פי רוב מיד לאחר קרות מקרה הביטוח, בעזרת חוקרי ביטוח מקצועיים ומיומנים, בהנחיית חברת הביטוח. לעיתים, מדובר בחקירה גלויה, אשר נערכת בשיתוף עם המבוטח, ולעיתים מדובר בחקירה סמויה, אשר אינה נמצאת בידיעת המבוטח. בכל הנוגע למקרה הראשון, בקרות מקרה ביטוחי, המבוטח חייב לעשות ככל שלאל ידו על מנת לסייע למבטחת לברר את חבותה על פי הפוליסה. חקירת הביטוח יכולה גם להיעשות כאשר נעשית הצעת הביטוח ואין חובה כי הדבר יעשה בקרות האירוע. הביטוחי. סיכום הבדיקה והחקירה על ידי חוקר הביטוח קרוי דו"ח חקירה. חקירות גלויות נערכות לרוב במסגרת בירור תביעות רכוש, לבקשת חברת הביטוח המבקשת לבדוק את הנזק שנגרם, כמו גם נסיבות הגרימה והאם נזקים אלו מכוסים על פי תנאי הפוליסה. במידה ועבודתו של חוקר הביטוח או אדם המורשה לחקור ע"י המבטחת, תופרע, הדבר עשוי להביא למצב בלתי רצוי בעליל, בו תחולט זכותו של המבוטח לפי תנאי הפוליסה. מצב דומה עשוי להיגרם ככל והמבוטח לא ישתף פעולה באורח מלא עם חוקר הביטוח. תביעות רבות מגיעות לכדי מחלוקת משפטית בגין עניין זה, כאשר השאלה המרכזית היא היכן נמצא קו הגבול? למשל, האם על מבוטח לייצר מסמכים אשר אינם נמצאים ברשותו ולהמציאם לידי חוקר הביטוח? עוד חשוב לדעת כי כאשר מבוטח מיוצג, חלק איסור על החוקר ליצור קשר במישרין עם המבוטח והדבר חייב להיעשות למול בא כוחו. אחרת, מדובר בהפרה חמורה של זכות המבוטח לייצוג, ומעבר לכך בעבירה אתית של עורכי הדין האמונים על המחלקה המשפטית בחברת הביטוח.

בעגה המקצועית - "טופס תביעה". זוהי ההודעה, בכתב, אשר נשלחת למבטחת, בקרות מקרה ביטוחי, במסגרתה דורש המבוטח את תגמולי הביטוח המגיעים לו על פי הפוליסה. על המבוטח להגיש את ההודעה בסמוך לקרות מקרה הביטוח, ובה לדווח על מימדי הנזק שנגרם, המועד שבו נגרם ונסיבות גרימתו. ישנם מצבים בהם מועדי דיווח על קרות הנזק וסכום הפיצוי אותו דורש המבוטח מוגבלים לחלון זמן מסוים על פי הפוליסה. מבוטח אשר לא מגיש תביעה אל חברת הביטוח בסמוך ככל הניתן לקרות מקרה הביטוח מסתכן בהעלאת טענות מצד חברת הביטוח להפחתה ו/או לדחייה של הכיסוי הביטוח, כגון: "הכשלת בירור החבות" ו/או "גרימת נזק ראייתי", ועוד. לכן, מומלץ להגיש מוקדם ככל הניתן את דו"ח הנזק / התביעה. ישנה חשיבות נוספת למסירה מוקדמת - על פי חוק חוזה הביטוח, תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח בתוך 30 ימים מהיום שהגיש תביעה ומסר למבטח את מלוא הפרטים והמסמכים הדרושים לו לבירור החבות.

הסוקר הינו האיש אשר אמון על בדיקת הדרישות הביטוחיות והסיכונים הנוגעים לרכוש המבוטח. הדו"ח מהווה אפוא מדד פיזי של כלל הסיכויים והסיכונים של המבוטח בקרות מקרה הביטוח וקרוי בעגה המקצועית - דו"ח סוקר. לעיתים נשלח הסוקר  מנת לאמוד את שווי הנכס והתכולה המבוקשים לביטוח, ולעיתים נשלח על מנת לחוות דעתו ביחס לרמת הסיכון בביטוח ועל מנת ליתן לחברת הביטוח המלצות בדבר אמצעי המיגון שיש לנקוט בנכס, אם בכלל. בדיקה שכזו קרויה בעגה המקצועית- דו"ח סוקר מיגונים.

חידוש הפוליסה, יוצר התחייבות חדשה תחת זו הקודמת, כאשר בה בעת ההתחייבות הקודמת בטלה. במצב זה פוליסת הביטוח הקודמת בטלה מאחר ואיננה ברת תוקף עוד ובמקומה מונפקת פוליסה בעלת תוקף חדש. ישנן שתי צורות של פוליסות ביטוח: פוליסות שנתיות ופוליסות לתקופות זמן של מספר חודשים. פוליסות הביטוח ארוכות הטווח הן פוליסות ביטוח החיים. כאשר פוליסת הביטוח הינה שנתית, הן המבוטח והן המבטחת יכולים לחדשה בהסכמה הדדית. כאשר פוליסת הביטוח מוסיפה להתקיים גם לאחר שפג תוקפה של הפוליסה הקודמת, זהו חידוש. חידוש הפוליסה יכול להיעשות גם על ידי תוספת לפוליסה המאריכה את תוקפה, בה מפורטים פרטי הפוליסה. כאשר הפוליסה הינה לתקופה אשר מועד סיומה ידוע מראש, המבוטח יכול לחדשה באמצעות שליחת מכתב למבטח עד 30 ימים לפני תום תקופת הביטוח ובו לדרוש את חידוש הכיסוי. באם המבטח לא השיב להצעתו זו תוך 15 ימים, רואים אותו כמסכים להצעת המבוטח לחידוש הפוליסה.

תנאי סף בו לא יתקבל אדם לפוליסת ביטוח, כאשר הוא מצוי ברף התחתון או ברף העליון לכניסה לביטוח. מבטחת עשויה לקבל אדם אשר אינו עומד בסף הגיל הקבוע, בכפוף להטלת החרגות לכיסוי בפוליסה. בביטוח חיים לדוגמא, הסף הגילאי יוגבל כלפי מעלה, באופן בו לא ניתן יהא לרכוש כיסוי ביטוחי מגיל מסוים.

כמעט כל פוליסה כוללת פרק "החרגות", הכולל סעיפים המסויגים ע"י המבטח. הווה אומר, בקרות מקרה הביטוח, למבוטח לא ישולמו תגמולי ביטוח אשר הוחרגו בפוליסה. כיוון שמדובר באקט דורסני ביותר כלפי המבוטח, קיים ניסיון לאזנו ע"י חקיקה, תקינה ופסיקה נוקשה שמטרתם להעמיד סף ראוי ופיקוח נאות על מבטח, המגן על ציבור המבוטחים. דוגמא לכך ניתן למצוא בפסיקה אשר אינה חוסכת את שבטה מהמבטחות ויצרה מנגנון של חובת דיווח ווידוא של המבטחות, שתכליתו להסביר, לבאר ולפרט למבוטח הפוטנציאלי, עוד בשלב הטרום ביטוחי, את כל התנאים והסייגים המצויים בפוליסה, באופן בולט ובמקום הרלבנטי. בשנים האחרונות, אנו עדים להתחזקות של חובות הגילוי המוטלים על תאגידי הביטוח. לצד החובה ניצבת סנקציה, לפיה מבטחת אשר אינה אינה טורחת למלא אחר הדרישה הנ"ל, לא תוכל לטעון לתחולת החרגות וסייגים כלשהם בקרות מקרה ביטוחי.

זהו מסמך עליו נדרש לחתום מבוטח, בעת הצטרפות לביטוח (לצורכי חיתום), או לאחר קרות מקרה ביטוח (לצורך בירור חבות). חשוב לדעת, כי לרוב חברות הביטוח לא נוהגות לעשות שימוש בטופס בעת צירוף מבוטח לביטוח ומסתפקות בהצהרת המבוטח בלבד. נהוג לכנותו בעגה המקצועית - טופס וס"ר, המתיר כדין למבטחת, לדלות מידע רפואי מעברו הקרוב והרחוק של המבוטח בהתאם לנדרש. יש לשים לב, כי לעיתים מנסחות חברות הביטוח את טופס הוס"ר בצורה גורפת, באופן כזה המרחיב את סמכויותיה לאסוף ולדלות אף פרטים שאינם רפואיים, כגון פרטים ומידע מרשויות ציבוריות, חברות ביטוח וקרנות פנסיה. צעד זה אין לעניות דעתנו לאפשר.

תנאי העשוי להופיע בפוליסה (לרוב, לדרישת המבוטח), הלקוח מתחום ביטוחי הרכוש והאחריות של עסקים גדולים וחברות, שתכליתו להבטיח ויתור על זכותה של חברת הביטוח להיכנס בנעלי המבוטח (לאחר ששילמה לו את תגמולי הביטוח) ולתבוע מכל גורם העשוי להיות מחויב בתשלום בדין, וזאת בשני תנאים מקדמיים: האחד - הויתור נעשה בטרם קרות מקרה הביטוח, השני -  מקרה הביטוח אינו נובע מכוונת מכוון או זדון.

האינטרס הפיננסי שיש לאדם או לתאגיד מסחרי, בעצם קיום הביטוח עצמו. ישנה הבחנה בין סוגי הביטוח השונים לעניין זיקות הביטוח, למשל, בביטוח חיים, מקובל לסבור כי לאדם ולזוגתו, ישנה זיקה בלתי מוגבלת לחייהם, מכאן אין מגבלת סכום כלשהי לביטוח החיים והם יכולים לבטח עצמם כאוות נפשם. הדין כלל אינו מחייב שתתקיים זיקת ביטוח, אלא רק בצורך להוכיח כי אכן אירע נזק אשר למבוטח אינטרס בו. חוק חוזה הביטוח לאורכו ולרוחבו, אינו כולל תנאי המחייב זיקת ביטוח. על פי הדין והפסיקה, די שיהיה לאדם אינטרס כלכלי בביטוח נכס על מנת שיוכל לבטחו. למשל, אדם יכול לבטח נכס שאינו בבעלותו, ובלבד שיש לו בו אינטרס כלכלי.

זוהי זכות השיבוב (סברוגציה), הגשת תביעה, המוקנית למבטחת אשר שילמה למבוטח את תגמולי הביטוח וכעת היא נכנסת בנעליו ומבקשת לממש את זכויותיו כנגד צדדים שלישיים החבים בנזקים שנגרמו למבוטח. הזכות מעוגנת בסעיף 62 לחוק חוזה הביטוח. מנגנון זה בא לשרת את עקרון השיפוי, החל על כל סוגי הביטוח שבבסיסם נעוץ שיפוי ונועד להבטיח כי, המבוטח שניזוק, יקבל רק את המגיע לו על פי הפוליסה ולא יותר מכך, בהתאם לעיקרון המשפטי של אי עשיית עושר ולא במשפט.

תאגיד מסחרי, העוסק בביטוח, מכוח רישיון שניתן לו על ידי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בהתאם לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח (סעיפים 15-18 לחוק). הרישיון הניתן לחברת הביטוח הינו ספציפי לאותו סוג ביטוח בו היא פועלת ורק בו היא מורשית לעסוק. על מנת לקבל רישיון לעסוק בביטוח על ידי המפקח על הביטוח, על תאגיד הביטוח למלא אחר דרישות חוק הפיקוח על עסקי הביטוח. כך למשל, עליו להחזיק בהון כספי מינימלי שמטרתו להבטיח את שלומם וביטחונם הכלכלי של המבוטחים. בישראל ובכלל העולם, חברות הביטוח פועלות למטרת רווח ומתפרנסות מקניית סיכונים.

מונח המקובל בתחום ביטוחי הרכוש ותכליתו להשיב את מצב המבוטח לקדמותו.  הכיסוי ערוך על פי רוב בתשלום דמי ביטוח נוספים. על מנת שמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בערכי כינון מוטלת עליו חובה לכונן את הנכס בפועל. במידה והנכס לא כונן, לא ניתן לדרוש תגמול בערכים אלה, למעט מקרים אשר הוכרו בפסיקה. כך למשל, נקבע בפסיקה כי חברת ביטוח אשר מתברר בדיעבד, לאחר בירור משפטי ממשוך, כי סירובה לשלם את תגמולי הביטוח היה שלא כדין, לא תוכל לסמוך ידה על תנאי זה, משום שמדובר בהתנהגות חסרת תום. שכן, לו יקבל בית המשפט טיעון שכזה, עשוי הדבר לעודד חברות ביטוח לדחות תביעות ביטוח.

טבלה המקובלת והנוהגת בביטוחים המכסים מפני סיכוני פגיעות גוף, כגון בביטוח נכות מתאונה ובביטוח תאונות אישיות, על פיה נקבעים ומוערכים אחוזי הנכות של המבוטח. חשוב לשים לב, כי פעמים רבות עורכות חברות הביטוח טבלאות אשר שונות במהותן מתקנות המוסד לביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות עקב עבודה), ותוך כך פועלות הן להפחתת שיעור תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח. בקשה לאישור תובענה ייצוגית שהוגשה בנושא זה אף אושרה וקבעה כי "התאמת נכויות" פסולה ואסורה.

מונח הלקוח מתוך ענף ביטוח החיים, המתאר מצב בו מוחלף ביטוח חיים / קרן פנסיה נוכחיים, בביטוח חיים או קרן פנסיה חדשים תחתיהם. על פי רוב, מצב זה כרוך בביטולה של פוליסת הביטוח/  קרן הפנסיה הישנים תוך רכישת ביטוח / קרן פנסיה חדשים, דבר העשוי להסב למבוטח לעיתים, הפסד פיננסי והפסד זכויות בגין זאת. כך למשל, כאשר עושים טוויסטינג עשוי מבוטח להידרש למילוי חדש של הצהרת בריאות, ולמעשה נפגע הרצף הביטוחי. דא עקא, ברבות השנים מצבנו הבריאות רק הולך ומחמיר ולעתים איננו מייחסים אף חשיבות רבה למידע רפואי כזה או אחר, דבר אשר בסופו של יום עשוי להותיר את המבוטח באי כיסוי ביטוחי כזה או אחר.

מונח הלקוח מעולם ביטוחי הרכוש, ובכלל זה נפוץ בתחום ביטוחי הרכב, הבא לתאר אובדן מלא של הרכוש המבוטח, אשר נגרם לו נזק שאינו בר תיקון. במצב דברים שכזה, המבטחת תשלם למבוטח את פיצויי הביטוח המגיעים לו על פי תנאי הפוליסה, בניכויים המותרים על פי דין. בביטוחי רכב, על פי תנאי המינימום המתחייבים מהדין ומהפוליסה התקנית, בקרות מקרה ביטוח המוגדר כטוטל לוסט של רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון, המבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית, והרכב הניזוק שהושבת מפאת מצבו הפיזי, יהיה בבעלות חברת הביטוח, שתהא רשאית לעשות שימוש בחלקיו ושרידיו של הרכב.

אדם בעל רישיון כדין הכשיר להעניק יעוץ פנסיוני. יעוץ פנסיוני זהו יעוץ לפרט באשר למאפייני החיסכון שלו או של משפחתו וכדאיותם, בין אם הוא עמית עצמאי שכיר או שמא הינו מבוטח באמצעות תכנית פנסיונית אחרת שליועץ אין נגיעה אליה. חובת נאמנותו של היועץ הפנסיוני נתונה ללקוחו ולא לכל גוף פיננסי כגון בנק, חברת ביטוח, קופות או קרנות שונות. חלה עליו חובה להתאים ללקוח את תכנית הפנסיה הטובה ביותר עבורו. בעבור שירותיו, היועץ מורשה לגבות עמלת הפצה מאותה חברה משווקת, בעבור המוצר הפנסיוני עליו המליץ.

כלל ידוע ומוכר בתחום דיני הנזיקין, אשר משמעותו הגבלת הניזוק ביחס לסוג הדין שבאמצעותו הוא יכול לתבוע בשל מעשה או מחדל כלשהם שהביאו לנזק. כאשר לא מגבילים לתבוע על פי דין ספציפי, לא יחול כלל ייחוד העילה והתובע רשאי לבחור כרצונו לפי איזה דין לתבוע. חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים קובע למשל כלל ייחוד עילה, בסעיף 8 לחוק, לפיו מי שיש לו עילת תביעה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, לא יוכל להגיש תביעה על פי עילה נזיקית אחרת, למעט במקרים בהם הנזק אירע במתכוון. הווה אומר, גם אם נהג הרכב הפוגע גרם ברשלנותו לנזקים, אין הניזוק יכול לתבוע את נזקי הגוף שנגרמו לו מכוח פקודת הנזיקין, אלא מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, וכנגד מבטח החובה בלבד.

אחד ממרכיבי הנזק הבלתי ממוני. רכיב זה נפסק לנפגעי גוף, בתביעות נזיקין. לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, מבוטח שנפגע בתאונת דרכים, זכאי על פי חוק זה לקבל פיצויי ביטוח מהמבטחת כדין בשל ראש נזק זה, בסכום המעוגן וקבוע בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים בלבד (בעגה המקצועית: חוק הפלת"ד). המחוקק הגביל את תקרת הפיצוי לרכיב זה לסך של 100 אלף לירות נכון לחודש ספטמבר 1976. לעומת זאת, בתביעות נזיקין אחרות, בית המשפט אינו מוגבל לתקרה הקבועה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

נהוג לכנותו בעגה המקצועית - Force majeure. כינוי למאורע נזיקי שגרם לאובדן כולל של רכוש, אשר לא היה ניתן לצפותם או למנעם מראש תוך נקיטת אמצעי זהירות סבירים, כדוגמת אירוע טבע איתני (סערה או תנאי מזג אויר יוצאי דופן), אך לא רק. גם מקרים בהם כוחות חיצוניים הביאו לסיכול או אף לביטול משימה, יכולים להיחשב ככוח עליון, כמו למשל שביתה. במסגרת הליכים משפטיים, ניתן לעשות שימוש בטענת סיכול או ביטול מחמת כוח עליון, ויהיה בכך כדי להצדיק הפרת תנאי חוזה או תפקיד.

מונח השגור בכלל ענפי הביטוח השונים. כאשר אירע מקרה ביטוח, והמבוטח פונה אל המבטחת על מנת שתשפה אותו על הנזק בהתאם לתנאי הפוליסה, בטרם תשלם המבטחת את פיצוי הביטוח המגיעים למבוטח, היא מחתימה אותו על כתב קבלה ושחרור המאשר למעשה כי המבוטח אכן קיבל את הפיצוי המגיע לו כדין מן המבטחת וכי בכך באו לסיומן הדרישות הכספיות של המבוטח עקב מקרה הביטוח.

זהו לוח אשר על פיו ניתן בנסיבות מסוימות, לחשב את ההסתברות הסטטיסטית לנכות חלקית או כללית של אדם.

זהו לוח המפרט בסוף כל שנה, את סכום ההלוואה הנותרת לפדיון, בהתאם למאפייניה, קרי, סכום ההלוואה – הקרן והריבית, ותקופת ההלוואה. מונח זה מקובל ונהוג מאוד בתחום המשכנתאות.

זהו לוח אשר על פיו ניתן בנסיבות מסוימות, לחשב את ההסתברות הסטטיסטית לתחלואה חלקית או כללית של אדם בגיל מסוים. נתונים סטטיסטיים רבים ניתן למצוא בהקשר זה באתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.

זהו לוח אשר על פיו ניתן בנסיבות מסוימות, לחשב את ההסתברות הסטטיסטית לתמותה הצפויה של אדם. כיום, עם התפתחות הטכנולוגיה, ניתן לערוך טבלאות סטטיסטיות מקיפות ביותר, אשר מקלות על חברות הביטוח לערוך אקטואריה של הסיכון הביטוחי. מידע רב בנושא ניתן למצוא באתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.

אחד הצדדים לחוזה הביטוח, ולמעשה האדם שבפניו התחייבה חברת הביטוח בפוליסה לקנות את הסיכון ולשלם את התגמולים בקרות מקרה ביטוח. בביטוח חיים מבחינים בין בעל פוליסת הביטוח לבין המבוטח עצמו, שעבורו נערך ביטוח החיים. חשוב להבין כי הבחינה מיהו המבוטח היא בחינה מהותית ולא טכנית. קרי, לאו דווקא מי שכתוב על גבי הפוליסה כמבוטח הוא כזה. על פי הוראות הדין והפסיקה, יראו מבוטח כמי שממלא אחר הגדרת סעיף 1 של חוק חוזה הביטוח. כך למשל, מי שהתקשר בביטוח, או נשא בתשלום דמי הביטוח.

תאגיד משפטי אשר רשאי על פי דין לפעול ולעסוק בעסקי הביטוח, ואשר מקבל על עצמו את כלל נטלי הסיכונים של נזקי הביטוח, העשויים להתרחש ולשפות את המבוטח בקרות מקרה ביטוח שהביא לנזק או לאבדן. הרישיון לעסוק ביטוח הניתן על ידי הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, בכפוף לעמידה בקריטריונים הקבועים בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים. מבטח שלא ניתן לו רישיון כאמור, אינו יכול לעסוק בביטוח. חשוב להבהיר, כי חברת המציעות אחריות למוצרים אינן יכולות להיחשב כחברות ביטוח (למרות הסברה המקובלת בקרב הדיוטות), בין השאר משום שלא קיבלו רישיון מטעם המדינה, לשווק ולמכור מוצרי ביטוח.

מבטח המתחייב לקבל על עצמו, את אותן ההתחייבויות שקיבל על עצמו בשעתו מבטח אחר. הסדר זה יעוגן בהסכם או אמנה הקרויה אמנת ביטוח משנה. ניתן לראות זאת כסוג של "פיזור סיכונים".

מונח הלקוח מענף ביטוחי הרכב. במקרה שברשימת הביטוח, המצורפת בדרך כלל לפוליסת הביטוח, מצוין שם ספציפי של נהג או נהגים, הנהיגה מותרת להם ולהם בלבד. בשונה מביטוחי רכב אחרים ("ביטוח כל נהג"). יצוין כי, מבוטח המגביל את הנהגים הרשאים לנהוג ברכב או מצמצמם לנהג אחד בלבד יוכל ליהנות מתמריץ הניתן ע"י המבטחת בצורת פרמיה נמוכה. במקרה של תאונה ונזק על ידי נהג שאינו מורשה לנהיגה, עשויה חברת הביטוח להתנער מתשלום מלא או חלקי של תגמולי הביטוח. בכל אופן, אין המדובר בפטור אוטומטי.

נזק שנעשה בידיעה צלולה ובכוונת מכוון, ע"י אדם או חבר בני אדם, לגוף או לרכוש. כאשר נעשה נזק על ידי אדם לרכושו של אדם אחר המבוטח, במסגרת מהומות או ונדליזם, על פי רוב, ותוצאות הנזקים יכוסו על פי תנאי הפוליסה, אולם אין זה כלל גורף. כלל זה אינו חלק כנגד המבוטח, הגורם במתכוון לנזק המכוסה בפוליסה. במקרה כזה, יחולו תנאי סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, עליהם לא ניתן להתנות.

נזק או אבדן הנובעים כתוצאה ממעשה או מחדל זדוני, מצד מבוטח, או מי מטעמו ובידיעתו. בקרות נזק בכוונת מכוון בנסיבות האמורות, לא יכוסו תוצאותיו. על עניין זה אין וגם לא ניתן להתנות בפוליסה. הסעיף הרלבנטי בהקשר זה בחוק חוזה הביטוח הינו סעיף 26, לפיו במצב זה יהיה תאגיד הביטוח פטור מחבות.

לאחר שתאגיד ביטוח משלם למבוטח תגמולי ביטוח, הוא רוכש אפוא את זכויותיו ("נכנס בנעליו") ורשאי להגיש תביעות כנגד הגורמים שאחראים בנזק ואשר בעטיים נדרש לשלם למבוטח תגמולים. הזכות לשיבוב קבועה בסעיף 62 של חוק חוזה הביטוח. זכות השיבוב יכולה להיעשות על ידי חברת הביטוח בתביעות גוף, חבות, רכוש, כנגד כל גוף אשר הביא במעשיו או במחדלו לקרות נזק המבוטח.

אדם הפועל מכוח רישיון שהוענק לו על ידי הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, מכוח חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים, בתיווך בעסקאות ביטוח, בין מבטח ומבוטח פוטנציאלי. להבדיל מיועץ ביטוח, סוכן הביטוח משווק את מוצרי הביטוח של חברות הביטוח למבוטחיו, תוך התאמה אישית על פי הספציפיקציות השונות של כל מבוטח ומבוטח.

נציג מוסמך ומורשה מטעם מבטחת, לקבל או לדחות מאן דהוא לביטוח. סוכן חתם קיבל את אישורה והרשאתה של המבטחת לחתום בשמה על פוליסות ביטוח והוא רשאי לפעול בשמן של מספר מבטחות ואינו מוגבל לפעול בשמה של אחת ספציפית דווקא.

משפטן בהשכלתו והכשרתו, המוסמך לעסוק בעריכת דין, על פי חוק לשכת עורכי הדין בישראל. תחום עיסוקו ומומחיותו, הינו תחום דיני הביטוח. לרוב, עוסק אף בתחום דיני הנזיקין, המשיק לתחום זה. בשנים האחרונות ניתן לצפות במגמה ההולכת וגוברת בקרב משרדי עורכי הדין להפיכה של משרדי "נישה", מתוך מגמה לספק שירותים משפטיים איכותיים ומקצועיים יותר.

בעת ההצטרפות לביטוח, מוטלת על המבוטח (כמו גם על המבטח), חובת גילוי. נקודת המוצא היא כי קיים פער במידע הדרוש לחברת הביטוח לשם קבלת המבוטח לביטוח, אותו מבקשת חברת הביטוח לצמצם. על מנת שתוכל הלה לקבל החלטה מושכלת בנוגע לרצונה להיכנס לעסקת הביטוח,לרבות בחינת תנאיה ועלויותיה, נדרש המבוטח לדווח בתום לב, על כל עניין אשר עשוי להשפיע על קבלת ההחלטה מצד חברת הביטוח. הסתרה של מידע זה עשויה לגרור דחייה או הפחתה של תגמולי הביטוח להם היה זכאי המבוטח אילו היה מדווח על מלוא הפרטים כדבעי.

אדם אשר נהג ברכב ופגע בגופו של הולך רגל או בנוסע ברכב אחר או שפגע ברכושו של אדם אחר ונמלט מזירת התאונה. במידה ומאתרים את הנהג הפוגע שנמלט, ביטוח החובה בו הוא מבוטח, הוא זה שישפה את הנפגע בתאונה, אולם במידה והנהג הפוגע שנמלט לא אותר, אזי הנפגע רשאי על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, לתבוע את "קרנית" שתשפה אותו בגין התאונה.

הפול הינו המאגר הישראלי לביטוחי רכבים שהינם בעלי סיכון ביטוחי מיוחד, בפיקוח הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון. על "הפול" חלה חובה לבטח כל נהג אשר דורש ממנו כי יבטחו בביטוח חובה, שזה תחום עיסוקו, אולם, כיוון שעסקינן בביטוחים מיוחדים בעלי סיכון גבוה מהרגיל בתחום ביטוחי הרכב, פרמיית הביטוח שהפול גובה ממבוטחיו גבוהה יותר באופן משמעותי, ביחס לשוק הביטוח אצל שאר המבטחות.

חוזה הנעשה ונחתם בין מבטח ומבוטח, אשר מהותו  – קניית סיכון תמורה לתשלום דמי ביטוח (סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח). מסמך זה מכיל פרטים תנאי עסקת הביטוח, היקפה, סייגיה, וכן זכויותיו וחובותיו של כל אחד מהצדדים לחוזה. על חוזה זה חלים מלבד לדיני החוזים הכלליים, דינים מיוחדים – הלה הם דיני הביטוח, ובכלל זה הוראות חוק מיוחדות כגון חוק חוזה הביטוח.

מונח הלקוח מעולם מושגי ביטוחי הרכב, בו אדם שאינו צד לחוזה הביטוח, כלומר, אינו המבוטח וגם אינו המבטחת, ניזוק עקב אשמתו של המבוטח. מבוטח המכוסה בביטוח אחריות חוקית כלפי צד שלישי, בגין נזק שהוא הביא להתרחשותו ועליו לשפותו לפי הפוליסה, יהיה פטור מתשלום וחברת הביטוח תיטול על עצמה את האחריות. הכל כמובן בכפוף לכך שמתקיימים תנאי הביטוח.

חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 הוא המסדיר את מערכת היחסים החוזית הנכרתת בין מבטח, מבוטח ומוטב. בחוק זה מעוגנים חובותיו וזכויותיו של כל אחד מצדדי חוזה הביטוח, אף מעבר לאמור בפוליסה. חוק זה מהווה את הסכמתם ההדדית של הצדדים לחוזה. מטרת ההתקשרות – במקרה של התממשות הסיכון המבוטח בעבור דמי ביטוח, תשלם חברת הביטוח עם קבלת מידע אודות התממשות הסיכון, תגמולי ביטוח למבוטח. על פי הדין הנוהג בתחום זה, על המבוטח רובץ נטל ההוכחה להתרחשות מקרה הביטוח וכי הנזק או האבדן שנגרם אכן מכוסה על ידי פוליסת הביטוח. לעומתו, המבטחת צריכה להוכיח כי אלמנטים כאלה ואחרים בפוליסה סויגו או הוחרגו ועל כן אינם בעלי כיסוי ביטוחי.

תחשיב מתמטי, אקטוארי, של האחוז שיש ליישמו מול סכום הביטוח (הכיסוי הביטוחי), המביא לשיעור דמי הביטוח החודשיים הנדרשים לתשלום מהמבוטח לצורך קניית סיכון אצל מבטחת. הערכה נעשית על פי רוב בשילוב של אקטוארים וחתמי ביטוח מטעם חברת הביטוח, אשר מטרתם להעריך את הסיכון המבוטח.

המספר אשר מופיע על גבי פוליסת רכב פרטי ומסחרי עד ארבע טון וכן גם במחירוני הרכב, בו מפורטים הפרטים העיקרים של הרכב, קרי, שם היצרן, סוג הדגם של הרכב ושנת ייצורו. במרבית ביטוחי הרכב מצוין קודם הדגם על גבי הפוליסה והדבר מסייע במקרה ביטוח בהערכת שווי מחיר המחירון של הרכב.

סנקציה המוטלת מצד בית המשפט, על מבטחת שפעלה בחוסר תום לב ולא שילמה כדין תגמולי ביטוח למבוטחה. הנסקציה קבועה בסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח. בטרם משיתים סנקציה זו על מבטחת יש לבחון עניין זה לעומקו. כך בפרשת ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, נקבע ביחס לריבית המיוחדת כי מאחר והינה למעשה סנקציה לכל דבר ועניין, יש לנהוג בה במשורה ולבחון האם מוצדק הדבר להטילה על המבטחת. למעשה, סנקציה זו מוטלת רק במקרים יוצאי דופן וכצעד נדיר, כאשר מוכח כי המבטחת נהגה במובהק בחוסר תום לב ניכר, בסרבה לשלם למבוטח תגמולי הביטוח המגיעים לו, על פי תנאי הפוליסה שלא הייתה עליהם מחלוקת מלכתחילה.

על פי חוק הפיקוח על עסקי הביטוח, רק אדם אשר מוענק לו רישיון לעסוק בביטוח, רשאי לעסוק בביטוח והוא רשאי ויכול לעסוק בביטוח על פי תנאי רישיונו ובסוגי הביטוח הרשומים בו בלבד.

בעת הצטרפות לביטוח, עשוי מבוטח להישאל על ידי המבטח שאלות הדרושות לו לצורך ביצוע חיתום. בחוק נקבע (סעיף 6 לחוק) כי שאלה המאחדת בכפיפה אחת מספר עניינים שונים, בלא שתבחין ביניהם כלל, הינה פסולה ואסורה. לא ניתן לצפות כי המבוטח ישיב תשובה מלאה על שאלה שכזו, ועל כן לא ניתן לטעון כי המבוטח הפר את חובת הגילוי החלה על המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח.

הערכה של הכיסוי המבוטח, הסיכון המבוטח, בעת ההצטרפות לביטוח, או אף לאחר קרות מקרה הביטוח. כאשר עוסקים בהערכה לאחר שאירע קרות מקרה הביטוח, חשוב להבין כי ישנן מספר אפשרויות להערכת שווי התגמולים. חלק מהפוליסות הינן בנות ערך נקוב, קרי בקרות מקרה הביטוח יזכה המבוטח לתשלום המוסכם בפוליסה, ואילו פוליסות אחרות כוללות "רכיב תקרה". הווה אומר, במידה ובקרות מקרה ביטוח המבוטח יתבע תגמולי ביטוח מהמבטחת, בשל נזק או אובדן שנגרם, יוכל לזכות בתגמול המוערך על ידי מומחה כזה או אחר, אך לא מעבר לתקרת סכום הביטוח המוסכמת בפוליסה.

נספח לפוליסת ביטוח חיים, הכרוך על פי רוב בתוספת של דמי ביטוח, שתכליתו להבטיח כי בקרות מקרה ביטוח שכתוצאה ממנו הפך המבוטח לנכה בשיעור של 100%, באופן זמני ו/או לצמיתות, יזכה לשחרור עבור תשלום דמי הביטוח החודשיים. מרבית הפוליסות העוסקות בכיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה, כוללת סעיף שחרור. המשמעות הינה אפוא כי מבוטח אשר איבד את כושרו לעבוד, יוכל לקבל מלבד לתגמולים פטור מתשלום דמי הביטוח, ויהנה משמירה רצופה על זכויותיו הביטוחיות.

מונח הלקוח מעולם ביטוחי הרכב, בו המבוטח גורם בעצמו לתאונת דרכים עם רכבו (לדוגמא התנגשות בתמרור תנועה) ללא מעורבות של צד שלישי. חשוב לדעת כי, חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים מכיר בתאונת דרכים עצמית כתאונה ברת כיסוי ביטוחי על פי פוליסת הביטוח.

אירוע שבו אדם ניזוק בגופו תוך כדי ובעקבות שימוש ברכב מנועי למטרות תחבורה, ואין זה משנה אם אותו אדם, נסע ברכב בעת התאונה, עמד ליד הרכב, נפגע בהיותו הולך רגל או רוכב אופניים וכיו"ב. באחריות מבטח החובה של הרכב (ככל ונפגע הנהג, נוסע ברכב, או הולך רגל),  לשפות את הנפגע בתאונה, זאת בהחרגת יוצאי הדופן לעניין זה (סעיף 7 לחוק), למשל, נהג המעורב בתאונה בהיותו נוהג ברכב גנוב, או שאותו נהג גרם לנפגע נזק בכוונת מכוון באמצעות הרכב בתאונת הדרכים.

כאשר מבוטח תובע ממבטח תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה שרכש, בשל קרות מקרה ביטוח, מכונה הדבר "תביעת ביטוח". למשל, כאשר אדם רכש ביטוח סיעודי, והפך ברבות השנים לסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה, על מנת לקבל את תגמולי הביטוח עליו להגיש תביעת ביטוח למבטח. חשוב בהקשר זה להבחין בין תביעת ביטוח המוגשת מכוח החובה המוטלת על המבוטח בסעיף 22 של חוק חוזה הביטוח, שהינה מעין "דרישה" לתשלום תגמולי ביטוח, ובין תביעה במשמעות המשפטית, קרי כזו המוגשת לערכאה שיפוטית בשל דחייה של תביעת ביטוח (במשמעות הראשונה). רבים נוהגים לחשוב כי על מנת לקבל את התגמולים עליהם להגיש תביעה משפטית, ולא כך הוא הדבר.