שערוריית הביטוח הסיעודי: אלצהיימר ומצב תפקודי קשה לא הספיקו לקצבת סיעוד

עו"ד רפאל אלמוג דצמ 15, 2016

על השיטה בה נוהגות חברות הביטוח לדחות תביעות של מבוטחים, חולים סיעודיים, כתבנו לא מעט.

כך גם על התופעה ההולכת מתרחבת, לפיה על מנת למלא אחר תנאי השליטה על הסוגרים בפוליסה (או ליתר דיוק – אי שליטה), עומדות חברות הביטוח על המצאת אבחנה של אורולוג.

ביחס לכך, הבהרנו לא אחת כי דרישת חברות הביטוח להמצאת אישור של אורולוג אינה עולה מכוח תנאי הפוליסות, או הוראות הדין. אדרבא, הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון התייחסה לאופן שבו יש לפרש את תנאי הפוליסה, והבהירה כי יש לתת פרשנות מהותית. בפסיקה מאוחרת של בתי המשפט לעמדה הנ"ל של הממונה, נקבע כי מבוטח המתקשה לשלוט על סוגריו על רקע קשיי ניידות, או קשיים בביצוע מעברים (קימה ושכיבה), עונה לתנאי הפוליסה. לפיכך, כל פרשנות אחרת בלתי מתקבלת על הדעת.

בפועל, על אף שהדבר עולה לכותרות מעת לעת, חברות הביטוח ממשיכות הלכה למעשה להתעקש על המצאת אבחנה של אורולוג, כתנאי לקבלת התגמולים. כל זאת כאמור, על אף שהדבר כאמור כלל אינו מחויב במציאות המשפטית.

נראה, כי המלחמה בגין התנהלות זו לא תיגמר בקרוב, ואנו כדרכנו נמשיך לעשות כל שביכולתנו על מנת לסייע למבוטחי הסיעוד הקשישים, לרבות בערכאות השיפוטיות.

כך, בימים אלו ממש, הוגשה על ידי משרדנו תביעה נגד חברת ביטוח, אשר דחתה תביעה של קשיש כבן 76.

כפי שמיד תוכלו לקרוא, חברת הביטוח אמנם הסכימה כי המבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו את פעולת ההלבשה והרחצה, אלא שבכל הנוגע למגבלותיו ביחס לפעולת הניידות והשליטה על הסוגרים, סירבה להכיר. חברת הביטוח לא הסתפקה בכך שהמבוטח הסיעודי אובחן כסובל מקשיי ניידות קשים ואינו יכול להתנייד בכוחות עצמו ונזקק להשגחה, ודרשה ממנו להמציא אבחנה של אורולוג המאששת את חוסר יכולתו לשלוט על הסוגרים.

ברי, כי אילו היתה מקבלת חברת הביטוח את עמדת המבוטח, כי אינו שולט על סוגריו או כי אינו מסוגל להתנייד בכוחות עצמו וללא השגחה (די באחד מהשניים), הרי שהיה מוטל עליה לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח. אם לא די בכך, על אף מצבו הקוגניטיבי הקשה, עקב מחלת אלצהיימר ממנה הוא סובל, סברה חברת הביטוח כי המבוטח "אינו מוגדר סיעודי".

כנראה שנצטרך שבית המשפט יכריע מי הצודק. לנו יש רק הרגשה.

מוזמנים לקרוא כתבה שפורסמה בנושא בידיעות אחרונות: